האבובית המרוחקת

האבובית המרוחקת (מכונה גם "הנפרון הדיסטלי") הוא החלק באבובית הכליה בו מתבצע פינוי של יוני המימן העודפים.

איור של נפרון. בחלק העליון של האיור, גופיף הכליה המורכב מהפקעית (נימי דם) ומקופסית באומן. בהמשך לקופסית נמצאת האבובית המקורבת, אחריה לולאת הנלי עם הזרוע היורדת והזרוע העולה, האבובית המרוחקת ולבסוף הצינור המאסף. בחלקו השמאלי של האיור מתוארת מערכת כלי הדם הצמודים לנפרון. בין הנפרון לנוזל הבין-תאי לכלי הדם, עוברים מים ומומסים הלוך ושוב

מבנה ופעילות הנפרון הדיסטלי

האבובית המרוחקת והצינור המאסף סופגים בחזרה כ- 7% מהמלח שהסתנן, מפרישים לאבובית כמויות של אשלגן ומימן, וסופגים בחזרה כ- 17% מהמים. ספיגת המים תלויה בריכוז הורמון נוגד השתנה- ADH. באופן כללי, הנפרון הדיסטלי מורכב מרבעה חלקים: הטובול הדיסטלי, המקטע המקשר- connecting segment, הצינור המאסף הקורטיקלי (שנמצא בקורטקס) והצינור המאסף המדולרי (שנמצא במדולה). בנפרון הדיסטלי מתבצע ה"כוונון הסופי" של נפח והרכב השתן ובאמצעות, בין היתר, בקרה הורמונלית. הקטע המוקדם של האבובית המרוחקת סופג בחזרה נתרן, כלור וסידן, ואינו חדיר למים, בקטע המאוחר יותר של האבובית המרוחקת ובצינור המאסף יש שני סוגים של תאים- תאים ראשים- principal cells- אשר סופגים בחזרה נתרן ומים, ומפרישים לחלל האבובית אשלגן, ותאי ביניים- intercalated cells- אשר מפרישים מימן וסופגים בחזרה ביקרבונט (או מפרישים ביקרבונט- ממלאים תפקיד חשוב בוויסות מאזן חומצה ובסיס). על מנת לבצע את התפקידים השונים, הטובול הדיסטלי זקוק מבחינה מבנית ל-

• קיומם של tight junctions בין התאים: על מנת לאפשר שמירה על מפלי ריכוזים משמעותיים בין הדם לשתן. (ניתן לזהות שמונה קשרים חלבוניים כאמור במקום אחד בטובול הפרוקסימלי).
• מסירה דיסטלית קטנה: לכוונון עדין יש צורך בכמות קטנה של ליטרים שזורמים בחלק זה, כאשר אם הזרימה תהיה מהירה מדי, לא יהיה מגע מספיק בין השתן לבין תאי הנפרון.

משאבות, תעלות ונשאים

בטובול הדיסטלי (האבובית המרוחקת):

• סימפורטר נתרן-כלור על הצד הלומינלי: כלור ונתרן נכנסים לתא.
• תעלת סידן בצד הלומינלי: מעבירה סידן לתוך התא. העברת הסידן מהצד הלומינלי נעשית באופן עקיף על ידי מערכת התלויה בהורמון בלוטת יותרת התריס- PTH באופן בו ההורמון פועל כאשר יש מחסור בסידן בגוף (ראה- פיזיולוגיה של סידן, על ידי קישורו למערכת של אדנין ציקלאז אשר קיימת על הממברנה הבאזו לטרלית- כתוצאה מפעילות המערכת מיוצר חלבון אשר יודע לקשור סידן- CBP, אשר בעזרתו הסידן נכנס לתא מהצד הלומינלי.
• משאבת נתרן-אשלגן התלויה ב- ATP- בצד הבאזו-לטרלי: בדומה ללולאת הנלה.
• אנטיפורטר נתרן-סידן בצד הבאזו לטרלי: הנתרן חוזר בחזרה בעוד שהסידן יוצא לדם.

5*תעלת כלור על הצד הבאזו-לטרלי.

בצינורית המאספת- תאים מסוג principal cells:

• תעלת נתרן מסוג ENAC, תעלת אשלגן ותעלת מים בחלק הלומינלי.
• משאבת נתרן-אשלגן הפועלת על ATP בחלק הבאזו לטרלי: אשר מוציאה נתרן בחזרה לדם ומחזירה אשלגן לשתן. משאבה זו מתווכת על ידי אלדוסטרון אשר מחיש את פעילותה, ומעלה את כמות תעלות הנתרן על הממברנה הלומינלית.
• תעלות מים הפועלות על ידי הורמון נוגד השתנה ADH.

בצינורית המאספת- תאים מסוג intercalated cells: (סוג A)

• משאבת מימן הפועלת על ATP בחלק הלומינלי.
• אנטיפורטר ביקרבונט-כלור- הביקרבונט חוזר לדם והכלור יוצא אל השתן. (בתאים מסוג B מתבצעת הפרשה לשתן של ביקרבונט).

תרופות הפועלות על הנפרון הדיסטלי

תרופות הפועלות על האבובית המרוחקת

התרופות המשתנות פועלות על הקו-טרנספורטר נתרן-כלור אשר נמצא בצד הלומינלי: אלו הן תרופות ממשפחת התיאזידים. השימושים הקליניים שלהן הם יתר לחץ דם - הם מורידים את לחץ הדם על ידי הפחתת נפח הגוף, בתחילה, ולאחר מכן כתוצאה מהירידה בתנגודת הפריפרית. תיאזידים ניתנים גם במקרים של אי ספיקת לב ובצקת, או למשל אבנים בכליות- הסיבה המרכזית ליצירה של אבנים בכליות היא קלצוריה אידיופתית- הפרשת סידן מוגברת בשתן. התיאזידים מעודדים ספיגה מחדש של סידן בגוף. מצב נוסף בו ניתן תיאזיד הוא בסוכרת נפרוגנית תפלה- nephrogenic diabetes insipidus. תופעות הלוואי של תיאזידים הם היפוקלמיה כתוצאה מהפרשה מופחתת של אשלגן, היפראוריצמיה- ספיגה מוגברת של חומצת שתן בטובול הפרוקסימלי והתפתחות שיגדון- כתוצאה מכך שהכליה מנסה לספוג את האוריאה קודם לכן כדי להתמודד עם אובדן הנפח. תופעת לוואי נוספת היא היפונתרמיה (ראה- פיזיולוגיה של נתרן)- היפונתרמיה אינה דווקא מרמזת על מיעוט של נתרן בדם ברמה הכמותית אלא על ריכוזו הנמוך בנוזל החוץ תאי- לעומת המים. תיאזיד גורם לכך שהירידה בנפח מעודדת את פעילותו של הורמון נוגד השתנה ADH, אשר גורם לספיגה חוזרת של מים וכתוצאה מכך לירידה בריכוז של הפלסמה ולהופעת היפונתרמיה. בנוסף תיאזידים עלולים לגרום לאימפוטנציה, היפרליפידמיה, וגם תגובות אלרגיות.

תרופות הפועלות על הצינורית המאספת

הצינורית המאספת סופגת רק 2.5% מהנתרן שעבר סינון, אך היא אחראית על קביעת הריכוז הסופי של נתרן בשתן ועל חלק משמעותי מהפרשת האשלגן.

קיימות שתי קבוצות של תרופות אשר פועלות על הצינור המאסף- אשר מאופיינות בכך שהן מונעות את הפרשת האשלגן- ומכאן שמן: potassium sparing diuretics:

1. תרופות אשר בולמות את תעלת הנתרן: (אמילוריד)- באופן כללי, הנתרן שנספג יוצא דרך משאבת נתרן/אשלגן והאשלגן שמופרש יוצא דרך אותה משאבה. רמות האשלגן נקבעות בסופו של דבר על ידי כמות הנתרן הזמין לספיגה- בלימת תעלת הנתרן תביא למניעת הפרשת האשלגן. תופעות הלוואי הן בין היתר היפרקלמיה.
2. תרופות אשר מעכבות את הרצפטור לאלדוסטרון- למשל spironolactone. מאחר שאלדוסטרון משפיע גם על תעלות המימן בתאי הביניים, חסימת פעולתו עלולה להביא לחמצת מטבולית ולהפרשה מוגברת של ביקרבונט בשתן. תופעות הלוואי הן, כאמור, היפרקלמיה, אצידוזיס מטבולית והפרשת ביקרבונט, גינקומסטיה, אימפוטנציה והגדלת הפרוסטטה (כתוצאה מהקישור לרצפטורים הורמונליים נוספים).

התרופות ניתנות במקרים של יתר לחץ דם, מקרים של אי ספיקת לב (יחד עם חוסמי ביתא), היפואלדוסטרוניזם ראשוני ועוד.

מחלות הקשורות בטובול הדיסטלי

• תסמונת גיטלמן- תסמונת שבה הקוטרנספורטר נתרן/כלוריד נפגע. ההשפעה דומה ללקיחת משתנים מסוג תיאזידים
• תסמונת גורדון- תעלת הכלוריד עובדת ביתר ומחזירה עודף של כלוריד לדם. התוצאה היא לחץ דם גבוה, היפרקלמיה ואצידוזיס. הפתרון הוא מתן של תיאזיד.
• תסמונת לידל- פגיעה ב- ENAC- יש עודף של תעלות נתרן ולכן יש ספיגה של מים בחזרה לגוף- היפרוולמיה, והיפוקלמיה.

אצידוזיס מסוג RTA דיסטלי: מוטציה במשאבת ATP של המימן, הנמצאת בתאי הביניים.

• בעיות בתפקוד האלדוסטרון: פסאודו היפראלדוסטרוניזם, פסאודו-היפו-אלדוסטרוניזם, היפר-אלדוסוטרוניזם.
• סוכרת נפרוגנית תפלה- בעיות ברצפטור V2 של הורמון נוגד השתנה ADH, יגרמו לכך שלא ניתן יהיה לרכז את השתן ברמה מספקת- וכתוצאה מכך תהיה השתנת יתר וצמא מתמיד. סוכרת כזו יכולה לנבוע, בין היתר, כתוצאה מהיפרקלצמיה או מלקיחת תרופות מסוימות כגון ליתיום.