מחלת פרקינסון

פרקינסון
Parkinson's disease
	איור של יציבה אופיינית לחולה פרקינסון
תחום	מערכת העצבים
תסמינים	רעד, היפוקינזיה, ספסטיות, gait abnormality
טיפול	trihexyphenidyl; budipine; pimavanserin; (6S)-rotigotine; ריבסטיגמין; לבודופה; פיריבדיל; אנטקפון; אמנטדין; קלוזאפין; droxidopa; zonisamide; (6S)-rotigotine; ריבסטיגמין; ספינאמיד; קרבידופה\לבודופה; אזילקט; pimavanserin; ביפרידן; (S)-(−)-carbidopa monohydrate; אנטקפון; לבודופה; פרמיפקסול; אפומורפין; pergolide; tolcapone; אמנטדין; סלג'ילין; רופינירול; bromocriptine; trihexyphenidyl; קברגולין ;
קישורים ומאגרי מידע
eMedicine	1831191
MeSH	D010300
סיווגים
ICD-10	G20
ICD-11	8A00.0

מחלת פרקינסון (באנגלית: Parkinson's disease) היא מחלה ניוונית חשוכת-מרפא של מערכת העצבים, המתקדמת באיטיות ומאופיינת בהפרעות מוטוריות טיפוסיות. המחלה המתרחשת עקב חוסר במוליך העצבי דופמין על רקע התנוונות קבוצת תאי החומר השחור (Substantia Nigra) במוח. היא נקראת על שמו של הרופא האנגלי ג'יימס פרקינסון.

שבוע המודעות למחלת פרקינסון בישראל מצוין כל שנה בין 5 ל-12 במרץ.

הגדרת המחלה

בהפרעות אפשר למנות האטה וירידה בתנועה, נוקשות שרירים, רעד בלתי רצוני במנוחה ובשעת לחץ, הפרעות בשיווי המשקל וחוסר יציבות בהליכה. המחלה נובעת מתפקוד לקוי בגרעיני הבסיס במוח, שממוקמים בעומק המוח הגדול ובמוח האמצעי ותפקידם לנהל את ההיבטים האוטומטיים של תנועותינו באופן מדויק ללא התערבות הכרתית.

באופן נורמלי תאי העצב שבגרעיני הבסיס שבמוח משחררים את המוליך העצבי דופמין, שחיוני בבקרה על ביצוע התנועה בגוף; בעת מחלה זו שחרורו חסר או שהקולטנים שלו נפגמו. הגיל הממוצע לתחילת המחלה הוא 57 שנים.

בשלב מתקדם של המחלה ההפרעות בתנועתיות השרירים ניכר גם במנגנון הבליעה והדיבור. הדיבור איטי וחלש מהרגיל ונעשה לא ברור. במקרים קשים הדיבור הופך ללחישה משום שהחולה מתקשה לדחוס את האוויר דרך קנה הנשימה כדי להרים את קולו. הפרעות דומות לאלו נגרמות אחרי שבץ מוחי ואופן הטיפול בהם דומה.

המחלה מתחלקת לשני סוגים:

מחלת פרקינסון ראשונית

המחלה בדרך כלל מתחילה אחרי גיל 40, ושכיחותה עולה עם הגיל. הגורם לה אינו ידוע. היא מתבטאת בחסר של המוליך העצבי דופמין בשל התנוונות של תאים באזור החומר השחור (substantia nigra) באזורים הפגועים. במיעוט המקרים ידוע גורם גנטי (ראו למטה), והמחלה בדרך כלל מתבטאת בגיל צעיר יותר.

מחלת פרקינסון שניונית

המחלה מתבטאת בהפרעה בפעולת הדופמין בגרעיני הבסיס או באובדן של פעולה זו מסיבה ידועה. בסיבות המוכרות: רעלים סביבתיים: בעיקר מוכרים חומרי ריסוס בחקלאות הגורמים למחלה באפקט מצטבר. סיבה אחרת לפרקינסון שניוני היא תרופות אנטי-פסיכוטיות החוסמות את הקולטנים לדופמין. סיבה זו יורדת בשכיחותה כיום עקב השימוש בתרופות חדשות שתופעת הלוואי הזו שלהן פחותה בהרבה. בעבר הייתה מוכרת תמונה פרקינסונית קשה שהתפתחה אחרי דלקת מוח נגיפית (אנ').

תסמינים

ב–50–80% מן המקרים המחלה מתחילה ברעד של אחת מכפות הידיים.
רעד מרבי במנוחה שפוחת בתנועה; בשינה הרעד נעלם.
הרעד מוגבר על ידי מתח נפשי או עייפות.
האיברים המושפעים ביותר מהרעד בדרך כלל הם כפות הידיים, הזרועות והרגליים. גם הלסתות, הלשון, המצח והעפעפיים יכולים להיות מושפעים.
חולים רבים סובלום מנוקשות שרירית ולא מרעד. הנוקשות גורמת לירידה בתנועתיות, וכרוכה לעיתים בכאבי שרירים ועייפות, ונטייה ליפול קדימה.
דיבור חלש, מונוטוני ומגמגם.
ירידה במוטוריות ופגיעה בשליטה של שרירים מרוחקים (distalis) המתבטאות בכתב זעיר בקושי בביצוע פעילויות של חיי יומיום.
50% סובלים מדמנציה. דיכאון די שכיח.
סימנים של פגיעה בפעילות מערכת העצבים האוטונומית, שמתבטאים בסבוריאה (דלקת עור כרונית), עצירות והיסוס בהטלת שתן.
פגיעה ביכולת לבצע תנועות מהירות עוקבות.
רמות נמוכות של גלוטטיון.
רמות גבוהות של ברזל.
אובדן זיכרון וחשיבה איטית (היכולת לחשוב בהיגיון נשמרת).

גורמים

ברוב המוחלט של החולים הגורם למחלה אינו ידוע. ידוע שישנם גורמים גנטיים שמשפיעים על התפתחות המחלה. מוטציה בגן SNCA, המקודד לחלבון α-synuclein (אלפא-סינוקלאין), היא הראשונה שתועדה במחלת פרקינסון תורשתית.^[1] בעקבות המוטציה נוצרות אגרגציות חריגות של החלבון הגורמות לתפקוד לקוי של תאי העצב ולמותם. בציטופלזמה של תאי העצב הנותרים התגלו מבנים עגולים חריגים, המכונים גופיפי לואי, הבנויים ברובם מצברי החלבון α-synuclein. מוטציות גנטיות נוספות המיוחסות לגרימת מחלת פרקינסון הן בגן LRRK2 המקודד ל-Leucine-rich repeat kinase 2, ובגן PRKN, המקודד לפרקין. התקדמות בהבנת המסלולים הגנטיים במחלת פרקינסון הובילו למחקרים רבים ולצורות טיפול חדשות כמו טיפולים גנטיים באמצעות וקטורים נגיפיים.

בקרב מיעוט מן החולים מעורבת הרעלה של מתכות כמו מנגן. גורם למחלת פרקינסון יכול להיות ליקוי במנגנון נטרול הרעלים (דטוקסיפיקציה) של הכבד – חשיפה של אנשים עם יכולת נטרול רעלים ירודה לתרכובות המכילות גופרית תגרום להם להיות בסיכון גבוה יותר לרעלנים עצביים. חשיפה לאורך זמן של אנשים אלה לרעלנים עצביים יכולה לגרום לנזק שבסופו של דבר יתבטא כמחלה קלינית.
נחקרת השפעה של חומרי הדברה על אנשים הנושאים גנים המעורבים בתחלואה במחלה.^[2]

הרעלן MPTP

ערך מורחב – MPTP

זהו רעלן עצבי שהורס תאי עצב בחומר השחור וכך גורם לתסמינים דמויי מחלת פרקינסון. החומר שימש מודל למחקר מחלות בבעלי חיים. MPTP יכול להיווצר בטעות תוך כדי ניסיון לייצר MPPP (סם אופיאטי סינתטי) וכך הוא התגלה לראשונה.

טיפול במחלת פרקינסון

טיפול מבוסס תרופות

הטיפול התרופתי במחלת פרקינסון הוא טיפול מורכב מאוד שכן הוא כולל בחירת תרופה מתאימה בהתבסס על גיל המטופל, חומרת תסמיני המחלה וקיומן של מחלות רקע.

את כל התרופות שמשמשות בטיפול במחלת פרקינסון אפשר לחלק לשש קבוצות עיקריות:

לבודופה (נקראת גם אל-דופה, L-Dopa, Levedopa, שמות מסחריים: דופיקר, סינמט ולבופר פלוס).
מעכבי COMT-תרופות כגון אנטקפון, סטלבו (לבודופה עם אנטקפון)
אגוניסטים לדופמין – תרופות כגון ברומוקריפטין, פרמיפקסול, רופינירול, רוטיגוטין ואפומורפין.
מעכבי MAOB – כגון סלג'ילין ורסאג'ילין
תרופות אנטיכולינרגיות – Trihexyphenidyl
אמאנטדין

לבודופה הוא למעשה החומר שממנו מסונתז הדופמין בגוף. מתן של לבודופה יחד עם תרופות שמעכבות את הפירוק שלו בדם (כגון benserazide, carbidopa, entacapone) מעלה את הזמינות של לבודופה למוח. במוח לבודופה עובר פירוק לדופמין ובכך נצפית עלייה ברמות דופמין במוח. לבודופה גורם הקלה בתסמיני המחלה ומשפר את הסימנים התנועתיים של המחלה. חסרונו הוא בתופעות לוואי שונות, כמו בחילה (בעיקר בתחילת הנטילה), תופעת האון-אוף (שבה התרופה מפסיקה לפעול אחרי זמן מסוים ואז תסמיני המחלה מחמירים), תת-לחץ דם, עייפות וסחרחורות, בלבול או הזיות וגם הפרעות שליטה בדחפים. לאורך זמן נטילה כרוני (מעל 5–10 שנים) של לבודופה מתפתחת גם תופעת לוואי של דיסקינזיה (תנועות חוזרות בלתי רצוניות, שהיא בעצמה הפרעת תנועה קשה).

אגוניסטים לדופמין הן תרופות שמחקות את פעולתו של דופמין על ידי היצמדות לקולטנים של דופמין במערכת העצבים המרכזית. פעולה זאת משפרת את תסמיני המחלה התנועתיים. הנגזרות הישנות של התרופות האלו (כגון bromocriptine) גרמו לבעיות במסתמי הלב, ולכן לא משתמשים בהן יותר. התרופות החדשות יותר משמשות בטיפול כקו ראשון בדרך כלל במטופלים צעירים. מטופלים קשישים רגישים מאוד לתופעות הלוואי של התרופות האלו, ולכן הן אינן מתאימות לשמש קו ראשון לטיפול. תופעות הלוואי של התרופות האלו כוללות בחילות והקאות, ישנוניות ונדודי שינה, חלומות לא הגיוניים, הזיות, תת-לחץ דם אורתוסטטי והפרעות שליטה בדחפים.

סוג אחר של תרופות, כמו סלג'ילין, מעכבות את התפתחות המחלה, אם הן נלקחות בתחילת התפתחותה.
סוג נוסף הוא תרופות כמו אמנטדין ממריצות את תאי העצב לשחרר דופמין, אך הן עלולות לגרום לבלבול. ישנן תרופות נוספות, כמו ברומוקריפטין, שמחליפות את הדופמין ומשחררות חומר הפועל בדומה לו.

הקושי הגדול בטיפול על ידי תרופות הוא במציאת האיזון. לחולה פרקינסון שאינו נוטל מספיק תרופות יהיה קשה לנוע, אך במקרה של מינון גדול מדי הוא יסבול מתנועות לא רצויות. נוסף על כך זמן התגובה של הגוף לתרופות איננו קבוע, והדבר מקשה על קביעת מינון התרופות. יתר על כן ככל שהמחלה מתקדמת, התרופות מועילות פחות ופחות.

קיים טיפול ניתוחי באמצעות גירוי חשמלי של הגרעין התת-תלמי, הנקרא גירוי מוחי עמוק. טיפול זה נחשב להליך עם סיכויי הצלחה טובים, אם כי יש לו חסרונות: הוא מתאים רק לכ-10% מהחולים ואינו מרפא לגמרי את המחלה אלא רק משפר את יכולת התנועה ולעיתים מעלים חלק מהסימפטומים. הניתוח מבוצע גם בישראל, בבתי החולים רמב"ם, המרכז הרפואי ת"א ע"ש סוראסקי, הדסה עין כרם ושיבא בתל-השומר.

במחקר בינלאומי רחב היקף הוכח כי התרופה "אזילקט", תרופת מקור ישראלית המטפלת בתסמיני מחלת פרקינסון, היא התרופה הראשונה והיחידה בעולם המצליחה להאט אצל חולי פרקינסון את קצב הידרדרות המחלה ולעכב את התפתחותה.^[3]

מפותחת שיטה לזיהוי קל יחסית של הימצאות המחלה באדם ומצב התקדמותה בו. השיטה מבוססת על ניתוח צלילים המופקים ממיתרי קולו של החשוד כחולה ובדיקת שונות בהם ביחס לאדם בריא.^[4]

בנובמבר 2013 בוצע לראשונה בישראל בבית החולים רמב"ם ההליך החדשני, המכונה "טיפול תוך-מוחי באמצעות קרני אולטרסאונד ממוקדות מבוקרות MRI", שלאחריו חלפו הרעידות.^[5]

תרופות

תכשירי לבודופה (דופיקר, סינמט ולבופר)
אמנטדין (פקמרץ, פריטרל)
אנטקפון (קומטן)
אפומורפין
ברומוקריפטין (פרלודל)
טריהקסיפנידיל (ארטן)
סלג'ילין (ג'ומקס)
ספינאמיד
פרגולייד (פרגולייד)
קברגולין (קבסר)
רופינירול (רקויפ)
רזג'לין (אזילקט)

אולטרה-סאונד מונחה MRI

מדובר בטיפול לא פולשני המשתמש בגלי אולטרה-סאונד ממוקדים כדי לחמם אזור במוח ובכך להקל על הרעד. הטיפול אינו כרוך בחתכים או בהחדרת גופים זרים. הוא נעשה בצורה הדרגתית כדי לאפשר אפקט מיטבי וכדי להימנע מתופעות לוואי. את הטיפול אישרו CE האירופי ומשרד הבריאות בישראל. הטיפול נעשה ללא הרדמה בתוך מכשיר MRI. החולה חובש קסדה ייעודית המפיקה גלי אולטרה-סאונד. ההליך דורש טיפול חד-פעמי של 4–5 שעות. לאחר הטיפול החולה יכול להמשיך בשגרת יומו.

גרייה מגנטית עמוקה (Deep TMS)

מדובר בטיפול בהליך לא פולשני אשר מגרה את האזור הרלוונטי לפרקינסון במוח ומביא לשיפור מסוים בתסמיני המחלה. את הטיפול אישרו CE האירופי ומשרד הבריאות בישראל. במהלך הטיפול החולה חובש קסדה מרופדת המכילה סליל המייצר אותות מגנטיים קצרים, בדומה לאותות במערכות MRI, והשדות המגנטיים מגרים את המוח. ההליך דורש טיפולים יומיים של 20 דקות במהלך 4–5 שבועות. לאחר כל טיפול המטופל יכול לחזור הביתה באופן עצמאי ולהמשיך בשגרת יומו. לא ברור עד כמה האפקט נשמר לאורך זמן. הטיפול אינו נמצא בסל הבריאות.

מניטול

ערך מורחב – מניטול

מחקר בעכברים הראה^[6] כי מניטול הוא גורם אפשרי להקלה בתסמיני מחלת פרקינסון ואולי אף לטיפול במחלה. יתרונו שכתוסף מזון אין צורך לרוכשו במרשם רופא ומחירו זול, הוא כבר מאושר כאמור לשימוש. עם זאת יש להיזהר מתופעות לוואי שנקשרו עם השימוש בו.^[7]

גישות אלטרנטיביות

ברפואה אלטרנטיבית, כל אסכולה (לדוגמה רפואה סינית, נטורופתיה, איור ודה, הומאופתיה) מתייחסת לפרקינסון בדרך שונה, על פי התאוריות שעומדות בבסיסן, אך השאיפה של כולן היא לעצור את התהליך הניווני – באמצעות שינויי תזונה, תוספי מזון, פורמולות, דיקור, טיפול נפשי וכולי. ההנחה הבסיסית של כל האסכולות (כולל הקונוונציונלית) היא שלמחלת פרקינסון יש גורמי סיכון שונים. באופן כללי אפשר לומר כי המטפל האלטרנטיבי מנסה להתייחס בטיפול לכמה שיותר גורמי סיכון שכאלה. לדוגמה, נזק מצטבר לתאי עצב במוח עלול להיווצר בשל נוכחות מוגברת של רדיקלים חופשיים במוח לאורך זמן (מצב המכונה "דחק חמצוני"). לפיכך טיפול נטורופתי עשוי לכלול נטילת תוספים נוגדי חמצון נוסף על השינויים בתפריט. שינויים אלו יהיו בהכרח אישיים ושונים ממטופל למטופל. כמו כן נמצא כי נוכחות רעלנים במוח שמקורם בחומרי הדברה או במתכות מסוימות (כתוצאה מחשיפה מוגברת אליהן או מתפקוד לקוי של הכבד) עלולה אף היא להביא לנזק תאי ולהגדיל את הסיכון לחלות בפרקינסון;^[8] טיפול אלטרנטיבי עשוי אפוא לכלול הליך של ניקוי רעלים או חיזוק של הכבד. פעילות גופנית תומלץ בדרך כלל בכל האסכולות (כולל הקונוונציונלית), כמו גם שמירה על מוח "פעיל" כמה שיותר בחיי היומיום.

בתרבות

בשנת 2013 עלתה ברשת NBC סדרה בכיכובו של מייקל ג'יי פוקס, שחקן קולנוע חולה פרקינסון, אשר מגלם קריין חדשות חולה פרקינסון.^[9]
הסרט "כלים שלובים" עוסק בנגן צ'לו שחולה במחלת פרקינסון.

ראו גם

לקריאה נוספת

Andres M. Lozano and Suneil K. Kalia, New Movement in Parkinson's, Scientific American, July 2005, pp. 68–75
סמדר רייספלד, מה הקשר בין פרקינסון לאמונה דתית, באתר הארץ, 16 בדצמבר 2014
פרופסור ניר גלעדי, מחלת פרקינסון: תנועה בכיוון התקווה, הוצאת פרולוג, 2004.