היריון חוץ-רחמי

היריון חוץ-רחמי
Ectopic pregnancy
	היריון חוץ-רחמי באיור רפואי מן המאה ה-17
תחום	מיילדות
תסמינים	כאב בטן
טיפול	mifepristone; מתוטרקסט ;
קישורים ומאגרי מידע
eMedicine	article/2041923
DiseasesDB	4089
MeSH	D011271
סיווגים
ICD-10	O00
ICD-11	JA01

היריון חוץ-רחמי (בלועזית: היריון אֶקטוֹפּי; באנגלית: Ectopic Pregnancy) מוגדר כהשרשה והתפתחות של היריון שלא בחלל גוף הרחם. זהו מצב פתולוגי אשר עלול להיות כרוך בתחלואה ואף בתמותה, ומהווה את הגורם העיקרי לתמותה אימהית בשליש הראשון להיריון. ייתכן גם היריון "הטרוטופי"- היריון כפול, בו אחד מהעוברים מושרש בתוך חלל הרחם, והשני מושרש מחוץ לחלל הרחם. השכיחות להיריון הטרוטופי עולה עם העלייה בטיפולי פוריות.

במרבית המקרים, היריון חוץ-רחמי מתרחש בחצוצרה, ושכיחותו היא כ-2% מכלל ההריונות. גורמי הסיכון יכולים להיות שונים: מחלה בחצוצרה, היריון אקטופי קודם, מחלות מין, דלקת של האגן ועוד. התלונות של נשים עם היריון חוץ-רחמי יהיו תלונות על כאב ממוקם בצד אחד, אמנוריאה, ודימום וגינלי. הבדיקות המשמשות באבחנה הן בדיקות β-hCG ואולטראסאונד, וסיום ההיריון אפשרי על ידי ביצוע גרידה, לפרוסקופיה, או מתן טיפול תרופתי (מתוטרקסט).

מיקום היריון חוץ-רחמי

חצוצרות: בכ-98% מן המקרים, ובתוכן - האמפולה של החצוצרה במרבית המקרים.
שחלות
צפק
צוואר הרחם
רקמת הצלקת הניתוחית של ניתוח קיסרי
כבד^[1]
חלל הבטן

גורמי סיכון להיריון חוץ-רחמי

במרבית המקרים, מנגנון ההיווצרות של היריון חוץ-רחמי קשור לפגיעה כלשהי בחצוצרה, המביא לכך שהעובר משתרש בה ולא עובר לרחם.

גורמי הסיכון להיריון חוץ-רחמי יכולים להיות, בין היתר:

הריון חוץ רחמי בעבר
פגיעה קודמת בחצוצרה (למשל בעקבות ניתוח, זיהום או באופן מוּלד).
זיהומים: זיהומי אגן, אפנדיציטיס בעבר, מחלות מין, דלקת אגנית
עישון, שטיפות וגינליות
אנדומטריוזיס^[2]
התקן תוך רחמי - תופעה נדירה
קשירת חצוצרות - גם לאחר קשירת חצוצרות, דווחו מקרים בודדים של הריונות חוץ-רחמיים^[3].

קליניקה

בשלב מוקדם, היריון חוץ-רחמי אינו מלווה לרוב בתלונות כלשהן. עם התקדמות ההיריון, שכיחות התלונות הבאות:

כאב חד צדדי, (לרוב ממוקם בצד אחד)
איחור בקבלת מחזור (אמנוריאה)
דימום וגינלי
בחילה, סחרחורת ותחושת עילפון
סימפטומים של היריון כגון בחילה, עייפות וכו'
הפרשות דצידואליות
טנזמוס (צורך ביציאות)
כאב בכתפיים (סימן אשר יכול להעיד על הצטברות של דם בחלל הבטן, אשר מגרה את עצבוב הסרעפת ומביא לכאבים בכתפיים).
שוק היפוולמי

בבדיקה גופנית ניתן להתרשם מרגישות בבטן, לעיתים ניתן למשש מסה בבטן, קיימת רגישות בהנעה של צוואר הרחם, רגישות במישוש הטפולות, התרשמות לרחם מוגדל (מאחר שרמת האסטרוגן גבוהה ומביאה לגדילת שריר הרחם על אף שההיריון אינו בתוכו), שינויי לחץ דם במעבר משכיבה לעמידה, ולעיתים חום ותסמינים נוספים.

אבחנה

בדיקת β-hCG היא בדיקה עיקרית לזיהוי הריון, והיא חיובית 10 ימים לאחר ההפריה. בהריון תקין, זמן ההכפלה של בדיקת β-hCG הוא כל 48-72 שעות, בהיריון חוץ-רחמי תהיה עלייה לא מספקת, או ירידה. במידה ורמות β-hCG גבוהות מעל 3000 ולא ניתן לראות שק היריון באולטראסאונד, יש חשד משמעותי להיריון חוץ-רחמי. ניתן להגדיר לצורך כך את קו הגבול, או ה-Discriminatory zone. קו זה הוא ערכי ההורמון β-hCG, שמעליהם מקובל לזהות סימני היריון תוך רחמי באמצעות אולטראסאונד. במרבית המרכזים הרפואיים קו גבול זה הוא ערך β-hCG של 2000–2500 בביצוע אולטראסאונד וגינלי (יוצא מן הכלל בהקשר זה הוא מקרה של היריון מרובה עוברים בשלב מוקדם, במקרה בו רמת ה-β-hCG גבוהה ועדיין לא ניתן לזהות סימני היריון ברחם).
פרוגסטרון: בהיריון תקין ברחם, רמות הפרוגסטרון הן מעל 25 ננומול לליטר. רמות הנמוכות מ-20 ננומול לליטר יכולות להעיד על היריון שאינו בר-חיות או היריון חוץ-רחמי.
אולטראסאונד: באולטרסאונד גינקולוגי ניתן להתרשם האם קיים היריון בתוך הרחם, מהו עובי הרירית, זרימות ועוד. אם קיים היריון חוץ-רחמי, אולטראסאונד לא יתרום לאבחנה בדרגת ודאות מספקת^{[דרושה הבהרה]}.
לפרוסקופיה אבחנתית - משמשת לאבחון, מיקום וגם הוצאת ההיריון האקטופי.

טיפול בהיריון חוץ-רחמי

הטיפול נחלק לטיפול כירורגי, טיפול תרופתי או טיפול שמרני (מעקב בלבד). במצבים בהם האישה אינה יציבה המודינמית, יש לייצבה ולטפל באופן כירורגי. במידה והיא יציבה, רופאים שוקלים מעקב, טיפול תרופתי או כירורגי בהתאם למיקום ההיריון, גודלו ופרמטרים נוספים.

טיפול שמרני: חלק מההריונות החוץ-רחמיים יתמוססו מעצמם ולא יהיה צורך בטיפול. לצורך טיפול שמרני יש להוכיח סימנים לכך שההיריון נספג, כגון ירידה הדרגתית ברמות β-hCG. מעקב רלוונטי לאישה יציבה המודינמית, ללא דימום, כאבי בטן או קליניקה חריפה אחרת, כאשר רמות ה-β-hCG ההתחלתיות קטנות מ-10,000 ויורדות (יש צורך במעקב אחריהן) וכאשר המסה ההריונית קטנה מ-3 ס"מ ללא דופק עוברי. על האישה להימנע מלקיים יחסי מין כדי לא להחמיר את מצבה.
טיפול תרופתי: התרופה העיקרית המשמשת בהפסקת היריון חוץ-רחמי היא מתוטרקסט (MTX). תרופה זו היא אנלוג של חומצה פולית, המעכבת סינתזת DNA וחלוקת תא ומביאה לסיום ההיריון. השימוש בתרופה נחשב בטוח יחסית והאינדיקציות למתן התרופה הן יציבות המודינמית, קיומם של סימפטומים קלים, היריון אקטופי הקטן מ-4 ס"מ, ללא קרע בחצוצרה או דימום לחלל האינטרא-פריטונאלי. בישראל נהוג בדרך כלל לתת מנה יחידה של MTX, בעבר ניתנה זריקה באופן מקומי לאזור ההשרשה, כיום הזריקה היא סיסטמית. תופעות הלוואי הן קלות יחסית וכוללות שלשולים, גזים, דיכוי מח העצם, פוטוסנסטיביות, פיברוזיס של הריאות, טוקסיות לכבד ודימום וגינלי. אין לתת את התרופה במידה ויש כיב פפטי, מחלת כבד או כליות, חוסר יציבות המודינמית, רגישות ידועה ל-MTX או בעיות נוספות הקשורות לתופעות הלוואי המיוחסות ל-MTX. יש לעקוב באופן שבועי אחר רמות β-hCG עד שיגיעו מתחת ל-5. יש להימנע מקיום יחסי מין, בדיקות אגן ואולטרסאונד וגינלי לאחר מתן התרופה. במידה ורמת β-hCG לא יורדת באופן מספק יש לשקול מתן מנה נוספת של MTX, כאשר רמת ירידה מספקת היא לפחות 15% בין היום הרביעי ליום השביעי לאחר מתן MTX.
טיפול ניתוחי: ניתוח הוא רלוונטי במצבים בהם הטיפול התרופתי לא ניתן או לא הביא לסיום ההיריון, במצבים בהם ערך ה-β-hCG גבוה (מעל 5000), במצבי חירום, או היריון הטרוטופי. ניתן לבחור בניתוח שמרני אשר כולל את שימור החצוצרה (salpingotomy): שואבים את העובר מן החצוצרה, לא תופרים את החצוצרה. לאחר היריון אקטופי אחד הסיכון להיריון אקטופי חוזר הוא 10% ולאחר שניים - 50%, ועל כן במידה ושוב מתרחש היריון חוץ-רחמי בחצוצרה זו יתבצע ניתוח להסרת החצוצרה. ניתוח הסרת חצוצרה (ניתוח רדיקלי)- יתבצע במצבים בהם החצוצרה נקרעה כתוצאה מההיריון, בדימום לא נשלט, בהישנות של היריון אקטופי באותה חצוצרה או במצבים בהם האישה לא מעוניינת בילדים נוספים.