אנקופרזיס

אנקופרזיס
Encopresis
תחום	פסיכיאטריה
קישורים ומאגרי מידע
eMedicine	article/928795
MeSH	D004688
MedlinePlus	001570
סיווגים
ICD-10	R15, F98.1
ICD-11	6C01, 6C01.1

אנקופרזיס או הִצְטאוּת (מיוונית: Encopresis; לעיתים מכונה בעברית: "התלכלכות") היא הפרשת צואה לא רצונית בילדים לאחר שעברו גמילה מחיתולים. ילדים הסובלים מאנקופרזיס מפרישים בדרך כלל לתחתוניהם. מושג זה מתייחס לילדים ותופעה דומה אצל מבוגרים מכונה דליפת צואה.

שכיחות

על פי הערכות שכיחות אנקופרזיס בילדים בני ארבע היא בין אחוז ל-3 אחוזים. התופעה נפוצה יותר אצל זכרים מאשר נקבות ביחס של 6 ל-1.

על פי DSM-5, ההערכה היא כי לאחוז אחד מבני 5 יש אנקופרזיס, וההפרעה שכיחה אצל בנים יותר מאשר בנות.

גורמים

לעיתים קרובות אנקופרזיס נגרם מעצירות, מהתאפקות בהטלת צואה, מגורמים פיזיולוגיים שונים, גורמים פסיכולוגיים, הפרעות נוירולוגיות, או כתוצאה מנזקי ניתוח (אירוע נדיר).

מים נספגים מן הצואה בדרך כלל במעי הגס. אם הצואה נותרת במעי הגס זמן רב מדי, בגלל התאפקות מכוונת או עצירות מגורם אחר, רוב המים שבצואה נספגים במעי והצואה מתקשה והטלתה גורמת לילד כאב בעת הישיבה בבית שימוש.

אירועים מעין אלה עלולים ליצור מעגל אכזרי שבו הילד נמנע מהטלת צואה כדי להימנע מן הכאבים הצפויים לו בבית השימוש. תגובה זו עלולה למנוע מן הילד את היכולת הטבעית לרפות את שרירי רצפת האגן ופי הטבעת בעת הישיבה על האסלה, תופעה הנקראת אניסמוס. תופעה זו עלולה להתרחש אפילו בעת הרדמה כללית, כאשר אין שליטה רצונית על פי הטבעת. אצל הילד המתאפק, הצואה ממשיכה להצטבר ולהתקשות, כשהיא מרחיבה את המעי הגס או החלחולת עד אשר התחושות הרגילות המלוות בדרך כלל את הצורך להטיל צואה, אינן מופיעות עוד.

לבסוף, צואה רכה יותר דולפת סביב הצואה הקשה החוסמת את החלחולת ולא ניתן למנוע את דליפתה בפי הטבעת. כתוצאה מכך מתלכלכים התחתונים. בדרך כלל לילד אין שליטה על אירועי ההתלכלכות בדליפת צואה, והוא אף אינו חש שאירוע כזה עומד להתרחש, או שהתרחש, בגלל אובדן תחושה בפי הטבעת ואובדן הרפלקס המכווץ את פי הטבעת.

כאב בעת עשיית הצרכים עלולה להוביל לעצירות ולמעגל של התנהגויות הימנעותיות, שהופכות את הסיכוי לפיתוח ההפרעה לסביר יותר.

שימוש בתרופות (למשל, תרופות נוגדות פרכוסים, מדכאי שיעול) עלול להגביר את העצירות ולהגביר את הסיכוי לפיתוח ההפרעה.

התגובות הנפשיות לאירועים שליליים חוזרים של אנקופרזיס הן קשות. תגובות נפשיות אלה עלולות להקשות על הטיפולים הכוללים שימוש בתרופות משלשלות, בדרישה לשבת על האסלה בזמנים קבועים, ובטיפולים ביהביוריסטים.

תחילת האנקופרזיס אצל ילדים היא באירועים שגרתיים, הכרוכים בדרך כלל בטיפול גמילה מחיתולים, בהם דרישות כי הילד ישב זמן ארוך על האסלה ותגובות הוריות קשות לאירועים בהם הילד לכלך את תחתוניו. תחילת לימודים בבית ספר, או בגן ילדים, או שהות הילד בסביבה שבה בתי שימוש משותפים, אף הם יכולים להיות אירועים המתחילים אנקופרזיס. מריבות משפחתיות בין ההורים, או בין אחים, או אירוע של גירושים במשפחה, עלולים אף הם לגרום לעצירות ואחריה אנקופרזיס. ככל שהתופעה נמשכת והופכת כרונית, האירוע שגרם לתחילת האנקופרזיס הופך משמעותי פחות בטיפול בה.

אבחון

בספר האבחנות הפסיכיאטריות DSM-V קיימים הקריטריונים הבאים לאנקופרזיס:

הטלת צואה חוזרת ונשנית במקומות לא הולמים (לדוגמה, בבגדים או על הרצפה) בין אם באופן רצוני או באופן לא רצוני.
לפחות אירוע אחד שכזה בחודש לאורך שלושה חודשים.
גיל כרונולוגי של 4 שנים לפחות (או גיל התפתחותי זהה).
ההתנהגות אינה נובעת כתוצאה מהשפעה פיזיולוגית של חומר (למשל, משלשלים) או ממצב רפואי אחר, זאת להוציא מנגנון של עצירות.

בציון:

עם עצירות בריחת שתן: ישנן עדויות לעצירות בבדיקה גופנית או בהיסטוריה.
ללא עצירות ובריחת שתן: אין שום עדות לעצירות בבדיקה גופנית או לפי היסטוריה.

ה-DSM-V מבחין בין שני תתי-סוגים של אנקופרזיס האחד המלווה בעצירות ובדליפת צואה לאחר התמלאות יתר, והשני שאינו מלווה בעצירות. בתת-הסוג המלווה בעצירות, הצואה הדולפת בדרך כלל אינה מוצקה והדליפה מתמשכת ומתרחשת בשעות שינה ועירות גם יחד. בתת-הסוג שאינו מלווה בעצירות, הצואה מוצקה ואירועי התלכלכות אינם נמשכים כל העת, אלא הצואה מוטלת בבת אחת. תת-סוג זה עשוי להתלוות להפרעת התנגדות מתריסה, או הפרעת התנהגות, או שהיא עשויה להיות תוצאה של החדרת אצבעות או עצמים לפי הטבעת, או אנקופרזיס כרוני שגרם לאלחוש נרחב של המעי הגס ופי הטבעת.

מתוארים שני סוגים:

אנקופרזיס ראשוני - מתייחס לילדים שמעולם לא הצליחו לסגל שליטה על צורכיהם והרגלי שימוש בשירותים, גם בגיל בו לא אמורה להיות לכך סיבה פיזיולוגית.
אנקופרזיס שניוני - מתייחס לילדים שהצליחו להיגמל מחיתולים בשלב ההתפתחותי המתאים, אך פיתחו את הבעיה בשלב מאוחר יותר, לרוב בהקשר של שינויים או לחצים נפשיים סביבתיים שהתרחשו בחייהם.

הפרעת האנקופרזיס יכולה להמשך עם החמרות לסירוגין, במשך שנים.

דלקות בדרכי השתן יכולות להיות נלוות עם אנקופרזיס והן שכיחות יותר אצל נשים.

השלכות ההפרעה

כיום מקובל להתייחס לאנקופרזיס כהפרעה בעלת היבטים פיזיולוגים, נפשיים והתנהגותיים. להפרעה קיימות השלכות שליליות בשלושה תחומים עיקריים: הפן החברתי, היחסים בין ההורה לילד וכן דימויו העצמי של הילד^[1].

הפן החברתי נפגע בשל התרחקות ודחיה של קבוצת השווים, מהסיבה שקשה להסתיר את ההפרעה. לעיתים עד ליצירת התנהגות הימנעותית של הילד, והקטנת מעגלי אינטראקציה לזמנים בהם הוא שולט באשר קורה לו. בנוסף לא פעם ההפרעה גוררת סלידה, דחייה וכעס בקרב צוותי בית הספר, הגן ואף מטפלים.
היחסים בין ההורים לילד עלולים להידרדר, בשל תחושות חוסר אונים או כעס על אשר נראה להם ככישלון בהשגת דרישת החיברות הראשוני של הילד. כישלון זה עלול לעורר בהם רגשות כבדים של בושה ואשמה המקשים עליהם לחפש סיוע.
דימויו העצמי של הילד נפגע מתגובות הסביבה כלפיו והתמודדותו יכולה להתבטא בהכחשה ("לא ברח לי"), הסתרה (החבאת תחתונים מלוכלכים בצואה), חוסר שיתוף פעולה בטיפול, סירוב לדבר והתנהגויות מתריסות.

קיימת משמעות רבה לנסות ולפתור את בעיית האנקופרזיס מוקדם ככל הניתן על מנת למנוע נזקים משניים בתחומי תפקוד והסתגלות רבים.

טיפולים

קיימים מספר טיפולים וגישות אשר נחקרו ונבדקה יעילותם: טיפול רפואי, התנהגותי, ביופידבק, קוגניטיבי התנהגותי, דינמי, משפחתי, אסטרטגי ונרטיבי. ברוב הטיפולים ההורים מהווים גורם בעל תפקיד משמעותי. ברכיב הפסיכו-הדרכה ובתוכניות ההתנהגותיות הם משמשים כסוכני שינוי, מעצבי ההתנהגות ומעניקי החיזוקים.

טיפול מקובל:

רופאי ילדים רבים ממליצים על גישה ובה שלושה אמצעי טיפול לאנקופרזיס הבא כתוצאה מעצירות:

ריקון המעי הגס
שימוש במרככי צואה
אימון אסלה - ישיבה על האסלה בזמנים קבועים, בדרך כלל לאחר ארוחות

ריקון המעי הגס נעשה באמצעות חוקן, או חומרים מרככי צואה, או שני האמצעים יחד. קיימות מספר תרופות המשמשות כמרככי הצואה, בהן שמן פרפין, נורמלקס/ פגלקס (Movicol), מירלקס (Miralax), לקטולוז (Lactulose), ועוד. לאחר השימוש הראשוני, ניתן מרשם לתרופה לריכוך הצואה לאורך זמן כדי לאפשר את כיווץ המעי הגס לממדיו הרגילים.

יש ללמד את הילד להשתמש בבית השימוש באופן קבוע לפי צורכי גופו. מומלץ ללמד את הילד לשבת על האסלה ולנסות להטיל צואה במועדים קבועים למשך 10–15 דקות בכל יום, בדרך כלל לאחר ארוחה. הצלחות חוזרות ונשנות בהטלת צואה עשויות להשיב את השליטה לילד בעשיית צרכיו.

גישה חלופית, לאחר שהגישה הטיפולית הראשונה כשלה במשך שישה חודשים או יותר, היא גישה אגרסיבית יותר, שבה נעשה שימוש במשלשלים ובחוקנים בתזמון זהיר ומתוכנן היטב, כדי להתגבר על עצירות הבאה מתגובה רפלקסיבית. כישלון בשיקום הרגלי הטלת צואה תקינים, עלול לגרום למתיחה והרחבה של המעי הגס. בכל מקרה, אין מקום לאפשר לבעיית אנקופרזיס להתרחש ללא טיפול במשך שנים, מתוך הנחה שהילד יתבגר והתופעה תיעלם.

שינוי בהרגלי התזונה הם מרכיב חשוב בטיפול באנקופרזיס. השינויים המומלצים בתזונת הילד, אם האנקופרזיס נגרם מעצירות, כוללים:

הפחתה בצריכת מזונות הגורמים לעצירות, כגון מוצרי חלב, בוטנים, גזר מבושל ובננות.
הגברת צריכת מזונות עשירים בסיבים תזונתיים כגון סובין, מזונות מחיטה מלאה, פירות וירקות
הגברת שתיית מים ונוזלים דוגמת מיצים, אף שקיים סיכון מוגבר לחלות בסוכרת, ובעששת כתוצאה משתייה מוגברת של נוזלים ממותקים.
הגבלת שתיית משקאות המכילים קפאין, כגון קולה ותה.
ארוחות מאוזנות וחטיפים ביניהן, הגבלת צריכת מזון מהיר העשירים בשומנים ובסוכרים.
הגבלת שתיית חלב ל-450 מיליליטר ליום לילד מעל גיל שנתיים, אולם אין למנוע צריכת חלב לחלוטין.

טיפולים נוספים:

קיימת הסכמה שאין להסתפק בטיפול רפואי בלבד^[2], אלא יש להוסיף רכיב התנהגותי לייעול הטיפול^[3].

פסיכו-הדרכה מקנה ידע להורים ולילד לגבי המקור הפיזיולוגי של ההפרעה, זאת על מנת ליצור הבנה שהילד אינו מלכלך "בכוונה" ולהפחית את הייחוסים השליליים כלפיו. רכיב זה מגביר את הנכונות לשינוי והמוטיבציה לטיפול^[4].
טיפול רפואי-התנהגותי נמצא כמבטיח הוא משלב את רכיבי הטיפול הרפואי יחד עם רכיבים התנהגותיים במטרה להגביר שיתוף פעולה התנהגותי. זאת על ידי הקניית כישורי ישיבה בשירותים, בדיקת המכנסיים מספר פעמים ביום, רישום יומי של תסמינים, מתן חיזוקים חיוביים על שיתוף פעולה וישיבה בשירותים לשם עיצוב ההתנהגות. כיום לא מומלץ לכלול ברכיבים ההתנהגותיים ענישה על עשיית צרכים במקום לא מתאים, בשל הסיבה כי הדבר יכול לגרום להימנעות מיציאות.
טיפול התנהגותי בלבד, נמצא כיעיל^[5]. כאשר הרכיב הקריטי להצלחתו הוא שיתוף פעולה של הילד בלוח הזמנים של הישיבה בשירותים^[5]. טיפול התנהגותי באימון שירותים, בשילוב עם מערכת תגמול, הוא השלב הקריטי ביותר בניהול אנקופרזיס שאינו ממשיך^[6]. טיפול ביהביוריסטי לאנקופרזיס תפקודי, אשר נמצא יעיל, מבוסס על מערכת תמריצים. נוסף למרכיב בסיסי זה ניתן להוסיף שבעה או שמונה מרכיבים ביהביוריסטים נוספים כדי להגביר את יעילות הטיפול.
טיפול קוגניטיבי-התנהגותי מוסיף התייחסות לרכיב הקוגניציה ולטיפול בחששות של הילד מהשימוש בשירותים. הטיפול בחשש נעשה על ידי חשיפה, מידול עם דובי, חיזוק חיובי, הצהרות עצמיות חיוביות לגבי השימוש בשירותים.
טיפול בביופידבק על פי רוב לא נמצא כבעל יתרון בטיפול בהפרעה^[7].
טיפול בהורות מתמקד בהדרכה ביחסי הורים וילדים. זאת על ידי חקירת רגשות ההורים כלפי הילד, בירור ההיסטוריה האישית של ההורים, הבנת ההשלכות ההדדיות בין חברי המשפחה, במטרה להגביר מודעות ולשפר את הקשר הורה-ילד^[8].
גישה נרטיבית משפחתית בה הילד וההורים מבררים מהם מעגלי ההשפעה ואופן פעולתו של האנקופרזיס, המידע משמש בסיס להערמה על הבעיה.
טיפול משפחתי נועד ליצירת סוג של תהליך שחרור רגשי עבור הילד במפגשים יחד עם ההורים והאחים. גישה זו מבוססת על הגילוי שבמקרים רבים שכאשר ניתנת להם ההזדמנות, רוב הילדים חושפים כמות ניכרת של כעס "מודחק". טיפול משפחתי מבוסס על ההנחה כי בעיות בתפקוד המשפחה תורמות להפרעה^[9]^[10].
מודל משולב מציע טיפול המכיל מספר מרכיבי טיפול מוצלחים מגישות שונות. בניית התוכנית הטיפולית תקבע על פי הערכת הגורמים הרלוונטיים וההתערבויות המתאימות ביותר למקרה. כאשר נכללת התייחסות לשלושה תחומים: התחום הרפואי – פיזיולוגי, הבנת ודרכי ההתייחסות במערכת הורה-ילד, התחום ההתנהגותי ותחום הציפיות. בניית התערבות טיפולית תתבסס על מרכיבי הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי, התמודדות עם פחדים והימנעויות, עיצוב התנהגות, בניית כישורים, שיפור היחסים בין ההורים לילד וכן טיפול פיזיולוגי-רפואי.
קבוצת חוקרים אף דיווחה על אחוזי הצלחה גבוהים מאוד בטיפול פסיכולוגי הכולל הדרכה משולבת של הורים וילדים^[11].

פרוגנוזה

מרבית הילדים שטופלו באנקופרזיס נרפאו, אף על פי שהזמן הנדרש לטיפול משתנה. יש לחדש את הטיפול אם עצירות או בריחת שתן צואתית חוזרות. גיל מוקדם של הופעת העצירות וההיסטוריה המשפחתית ניבאו את עמידות הסימפטומים^[6].

מצד שני, ישנן עדויות מועטות לגבי תוצאות ארוכת הטווח אצל ילדים עם אנקופרזיס שאינו מתמשך. במחקר בו עקבו במשך עשר שנים אחר ילדים עם אנקופרזיס שאינו מתמשך, רק 29% מהילדים חוו פחות מאפיזודה אחת של בריחת שתן וצואה בשבועיים, זאת שנתיים לאחר טיפול רפואי והתנהגותי. בגיל 18, 15% מהילדים הגיעו לבגרות עם בריחת שתן בצואה. במחקר זה לא נמצאו גורמים פרוגנוסטיים להצלחה.

טיפול מוצלח באנקופרזיס דורש גישה של עבודת צוות המשותפת לבני המשפחה, ספקי שירותי הבריאות והמטופל^[12]

על ספקי שירותי הבריאות מוטלת האחריות להסביר כי לעיתים קרובות עצירות מובילה למעגל קסמים המביא למניעת צואה, שימור צואה וכן בריחת שתן בצואה.
חיוני להבהיר למשפחה כי בריחת שתן בצואה נגרמת כתוצאה מדחף פי הטבעת והיא אינה בשליטת הילד.
על ההורים להבין כי אין פתרון מהיר למצב זה. עם זאת יש להרגיע את ההורים כי החלמה אפשרית עם טיפול הולם ולעיתים ממושך.

קישורים חיצוניים

אנקופרזיס, באתר בית החולים לילדים בסינסינטי (באנגלית)
אנקופרזיס תפקודי, באתר שירותי בריאות כללית
אסתר כהן, מה אנחנו יודעים על טיפול באנקופרסיס אצל ילדים?(הקישור אינו פעיל), באתר האגודה לטיפול משפחתי וזוגי
בנימין גולדנהירש, אנקופרזיס - לא רק ילד מלכלך, באתר פסיכולוגיה עברית, ‏12 במרץ 2013
אנדרה רפאלה מלול-לוי, גישה אינטגרטיבית בפסיכולוגיה רפואית של הילד: מחקר איכותני על טיפול באנקופרזיס, באתר הסתדרות הפסיכולוגים בישראל
דפנה תייר‏, מה עושים כשהילד עושה קקי רק בבגדים?, באתר וואלה, 11 בנובמבר 2009
בנימין גולדנהירש, מעזרת הנשים להיכל – טיפול באנקופרזיס במגזר החרדי. באתר פסיכולוגיה עברית: 2012

הערות שוליים

^ : גילי מור, יופ מאיירס, צופי מרום, איוה גלבוע-שכטמן, טיפול קוטניטיבי התנהגותי בילדים - עקרונות טיפוליים: פרק 16 על בריחת צואה, דיונון, 2011
^ McGrath, M. L., Mellon, M. W., & Murphy, L. (2000). Empirically supported treatments in pediatric psychology: Constipation and encopresis. Journal of Pediatric Psychology, 25(4), 225-254.
^ Phelps, L., Brown, R. T., & Power, T. J. (2002). Pediatric psychopharmacology: Combining medical and psychosocial interventions. American Psychological Association.
^ Ritterband, L. M., Cox, D. J., Gordon, T. L., Borowitz, S. M., Kovatchev, B. P., Walker, L. S., & Sutphen, J. L. (2006). Examining the added value of audio, graphics, and interactivity in an Internet intervention for pediatric encopresis. Children's Health Care, 35(1), 47-59.
^ ¹ ² Ollendick, T. H., & King, N. J. (2004). Empirically supported treatments for children and adolescents: Advances toward evidence-based practice. In P. M. Barrett & T. H. Ollendick (Eds.), Handbook of interventions that work with children and adolescents: Prevention and treatment (pp. 3–25). New York, NY: Wiley.
^ ¹ ² Voskuijl WP, Reitsma JB, van Ginkel R, Büller HA, Taminiau JA, Benninga MA. Longitudinal follow-up of children with functional nonretentive fecal incontinence. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006 Jan;4(1):67-72.
^ Coulter, I. D., Favreau, J. T., Hardy, M. L., Morton, S. C., Roth, E. A., & Shekelle, P. (2002). Biofeedback interventions for gastrointestinal conditions: a systematic review. Alternative therapies in health and medicine, 8(3), 76-83.
^ Reid, H., & Bahar, R. J. (2006). Treatment of encopresis and chronic constipation in young children: clinical results from interactive parent-child guidance. Clinical pediatrics, 45(2), 157-164.
^ Berg, I. K., & Dolan, Y. (2001). Tales of solutions: A collection of hope-inspiring stories. WW Norton & Co.
^ Coehlo, D. P. (2011). Encopresis: A medical and family approach. Pediatric Nursing, 37(3), 107.
^ Reid H. and Bahar R., Treatment of Encopresis and Chronic Constipation in Young Children: Clinical Results from Interactive Parent-Child Guidance. CLIN PEDIATR March 2006 vol. 45 no. 2 157-164
^ Yilanli, M., & Gokarakonda, S. B. (2020). Encopresis. StatPearls [Internet].

הבהרה: המידע בוויקיפדיה נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי.

[1] : גילי מור, יופ מאיירס, צופי מרום, איוה גלבוע-שכטמן, טיפול קוטניטיבי התנהגותי בילדים - עקרונות טיפוליים: פרק 16 על בריחת צואה, דיונון, 2011

[2] McGrath, M. L., Mellon, M. W., & Murphy, L. (2000). Empirically supported treatments in pediatric psychology: Constipation and encopresis. Journal of Pediatric Psychology, 25(4), 225-254.

[3] Phelps, L., Brown, R. T., & Power, T. J. (2002). Pediatric psychopharmacology: Combining medical and psychosocial interventions. American Psychological Association.

[4] Ritterband, L. M., Cox, D. J., Gordon, T. L., Borowitz, S. M., Kovatchev, B. P., Walker, L. S., & Sutphen, J. L. (2006). Examining the added value of audio, graphics, and interactivity in an Internet intervention for pediatric encopresis. Children's Health Care, 35(1), 47-59.

[Ollendick,_T._H._2004_P._M-5] ¹ ² Ollendick, T. H., & King, N. J. (2004). Empirically supported treatments for children and adolescents: Advances toward evidence-based practice. In P. M. Barrett & T. H. Ollendick (Eds.), Handbook of interventions that work with children and adolescents: Prevention and treatment (pp. 3–25). New York, NY: Wiley.

[ReferenceA-6] ¹ ² Voskuijl WP, Reitsma JB, van Ginkel R, Büller HA, Taminiau JA, Benninga MA. Longitudinal follow-up of children with functional nonretentive fecal incontinence. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006 Jan;4(1):67-72.

[7] Coulter, I. D., Favreau, J. T., Hardy, M. L., Morton, S. C., Roth, E. A., & Shekelle, P. (2002). Biofeedback interventions for gastrointestinal conditions: a systematic review. Alternative therapies in health and medicine, 8(3), 76-83.

[8] Reid, H., & Bahar, R. J. (2006). Treatment of encopresis and chronic constipation in young children: clinical results from interactive parent-child guidance. Clinical pediatrics, 45(2), 157-164.

[9] Berg, I. K., & Dolan, Y. (2001). Tales of solutions: A collection of hope-inspiring stories. WW Norton & Co.

[10] Coehlo, D. P. (2011). Encopresis: A medical and family approach. Pediatric Nursing, 37(3), 107.

[11] Reid H. and Bahar R., Treatment of Encopresis and Chronic Constipation in Young Children: Clinical Results from Interactive Parent-Child Guidance. CLIN PEDIATR March 2006 vol. 45 no. 2 157-164

[12] Yilanli, M., & Gokarakonda, S. B. (2020). Encopresis. StatPearls [Internet].

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

[9]

[10]

[11]

[12]