ויקיפדיה

השמנה

מצב גופני של עודף שומן בגוף
(הופנה מהדף עודף משקל)

השמנה היא מצב גופני, שבו יש הצטברות עודפת של שומן בגוף, שעלולה לגרום לפגיעה בבריאות[1]. השמנה נפוצה במיוחד כאשר המזון נמצא בשפע והפעילות הגופנית מעטה. פרט לאדם, מספר בעלי חיים מסוגלים לפתח מצב של השמנה, בתנאי שהם בעלי יכולת אגירת שומן באיברים פנימיים או תחת-העור.

השמנה
תחום אנדוקרינולוגיה עריכת הנתון בוויקינתונים
קישורים ומאגרי מידע
MeSH D050177
סיווגים
ICD-10 E66 עריכת הנתון בוויקינתונים
ICD-11 5B80.0 עריכת הנתון בוויקינתונים
לעריכה בוויקינתונים שמשמש מקור לחלק מהמידע בתבנית
אדם שמן. "הגנרל הטוסקני", ציור מאת אלסנדרו דל בורו, המאה ה-17

המדד המקובל לקביעת השמנה על ידי גורמי בריאות הוא מדד מסת גוף או BMI. משקל תקין של בני אדם נע בין ערכי BMI של 18.5 עד 25. ערך BMI מעל 25 מכונה עודף משקל. ערך BMI מעל 30 מכונה השמנה או השמנת-יתר (Obesity). השמנת יתר חולנית היא מצב קיצוני עוד יותר של מדד BMI מעל 40.

העלייה בהשמנה כתופעה חברתית נובעת משינויים בתזונה ובדפוסי הפעילות הגופנית. אלו נובעים לרוב כתוצאה משינויים חברתיים וסביבתיים הקשורים בצמיחה כלכלית ומחסור במדיניות למניעת השמנה בתחומים כמו בריאות, חקלאות, תחבורה, תכנון עירוני, סביבה, עיבוד מזון, הפצת מזון, שיווק מזון וחינוך[1].

גוף בריא דורש כמות מינימלית של שומן לשם תפקוד של מערכות שונות כמו המערכת הורמונלית, המערכת החיסונית, לשם בידוד תרמי, הגנה מפני זעזועים לאיברים רגישים ולאגירת אנרגיה. כדי לשמור על משקל תקין יש לשמור על משקל מעל ערך BMI 18.5, שמתחתיו נמצאים בתת-משקל. חשש מפני השמנה ומפני סטיגמות חברתיות הכרוכות בה, עלול לגרום להפרעות אכילה, כמו אנורקסיה ובולימיה, שלהן נזקים בריאותיים אחרים. קיימות דיאטות ושיטות שונות כדי לנסות להרזות, וחלקן עלול לגרום נזקים בריאותיים. שיטות הרזיה כמו "דיאטות כאסח" יכולות להוביל להרזיה בטווח הקצר, אבל הן גורמות לגוף לייעל את צריכת האנרגיה שלו, ולאחר תקופת הדיאטה מגיעים למשקל גבוה עוד יותר מאשר בתחילתה.

סיכונים

עריכה

השמנת יתר מקושרת בדרך כלל למגוון תופעות בריאותיות שליליות, אולם יש מי שמסייגים זאת ומחריגים קבוצת אוכלוסייה המוגדרת כ"השמנת יתר בריאה מטבולית" (אנ'), אשר המתאם שלה עם התופעות השליליות מובהק פחות ותלוי בגורמים נוספים[2].

בהכללה, השמנת יתר גורמת להכבדה על פעילות הלב, הריאות, המפרקים, הכבד והכליות, להקשחת עורקים ולהרחבת ורידים. השמנת-יתר מהווה גורם סיכון למספר מחלות, ביניהן ארתרוזיס, דום נשימה בשינה, מחלות לב[3] וסוכרת, וכן לתופעות הנחשבות כמזיקות מבחינה בריאותית כמו יתר לחץ דם[4].

עודף משקל והשמנה הם גורם סיכון בריאותי חשוב עבור מספר מחלות לא-מדבקות מרכזיות ביניהן מחלות לב ושבץ, סוכרת, דלקת מפרקים ניוונית ומספר סוגי סרטן[1]. לפי הערכת גופי בריאות, בשנת 2013 גרמו משקל עודף והשמנה למותם בטרם-עת של 4.5 מיליון אנשים ברחבי העולם[5]. סיכונים בריאותיים רבים גדלים ככל שעודף המשקל חריף יותר.

עודף משקל, השמנה, והשמנת-יתר-חולנית נמצאים במגמת עליה ברחבי העולם. מאז שנת 1975 ועד 2016 כמות האנשים במצב השמנת יתר עלתה כמעט פי 3. בשנת 2016 חיו בעולם מעל 1.9 מיליארד מבוגרים במצב של עודף משקל או השמנה, מתוכם 650 מיליון הם במצב של השמנת-יתר. מעל מיליון ילדים מתחת לגיל 5 הם בעלי עודף משקל או השמנה. מעל 340 מיליון ילדים ונערים בגילאים 5–19 הם בעלי עודף משקל או השמנה. לפי ארגון הבריאות העולמי השמנה היא מצב בר-מניעה[1].

מחקרים[6][7] הראו כי השמנה מהווה גם גורם סיכון לסרטן השד.

השמנת יתר בריאה מטבולית

עריכה

במחקר מושקעים מאמצים רבים לאפיין, מתי השמנה מזיקה במיוחד ומתי פחות, כאשר אסכולות שונות רואות באור אחר את מידת הסיכון של השמנה כאשר זו לא מלווה בתופעות לוואי שליליות אחרות[8].

סקירת מחקר שפורסמה בשנת 2021 כתב העת Science[8], בחנה את הגורמים שהופכים השמנה ללא מזיקה, והראו בין היתר שמיקום הצטברות השומן משמעותי, כאשר עודף שומן עמוק בבטן נמצא במתאם לדלקת ותופעות שליליות נוספות, ולעומת זאת שומן תת-עורי, המאוחסן מתחת לעור עשוי דווקא להועיל לבריאות, לשפר את אגירת האנרגיה בגוף ולרפד את העצמות. בנוסף מצאו חוקרים אחרים קשרים של גנים שונים לתופעות שליליות של השמנה[2].

מחקרים אפידמיולוגיים גדולים הראו כי עודף משקל שאיננו השמנת יתר חולנית, אינו מנבא תמותה מוגברת בגילאי 65+[9], ואף מנבא תמותה מופחתת ביחס למשקל תקין בגילאי 70-75[10][2].

צוות מחקר גרמני, שבחן מאות אלפי נבדקים בעלי עודף משקל, הציע הגדרה ספציפית יותר ל"השמנת יתר בריאה מטבולית", המכילה שלושה קריטריונים: לחץ דם סיסטולי נמוך מ-130 ללא תרופות, העדר סוכרת, ויחס מותניים לירך קטן מ-0.95 לנשים וקטן מ-1.03 לגברים. במעקב לאורך 14 שנים אותם בעלי עודף-משקל שענו על הגדרות אלו לא סבלו מתופעות שליליות המיוחסות להשמנה, בשיעור גבוה מהממוצע באוכלוסייה הכללית. עם זאת, נראה שהיתרון הבריאותי של "השמנת יתר בריאה מטבולית" מאבד מערכו בהדרגה החל מגיל 40, כאשר בגילאים המבוגרים יחסית הולכים וסובלים כלל בעלי עודף המשקל ממגוון רחב יותר של תופעות שליליות[2][8].

מדידה

עריכה
  ערכים מורחבים – BMI, יחס מותניים-ירכיים

השמנת יתר מוגדרת במספר קריטריונים:

  • עליית משקל הגוף הכולל למעל 15% מטבלת המשקל המומלץ (על פי גיל ומין);
  • לחלופין, מצב בו מסת הרקמות השומניות עולה על כ-30% ממסת הגוף הכוללת לגבר ו-40% לאישה;
  • מדד מסת גוף (BMI) של מעל 30.

קיימות מספר דרכים למדוד השמנה, כמו גם השמנת יתר, אך מרביתן מדויקות בעיקר למין, גיל או מצב בריאותי מסוים. השיטות המתוקננות העיקריות, שמקובלות לשימוש בידי רופאי תזונה ונחשבות כחלות על כלל האוכלוסייה, הן מדד ה-BMI ומדידת היקף המותניים. במחקרים אפידמיולוגיים מדד ה-BMI בדרך כלל נלקח בחשבון לבדו, לשם הגדרת מידת השומן. במסגרת בדיקה רפואית, נלקח ה-BMI בחשבון עם היקף המותניים, גזע, אתניות, שריריות, גיל, מין וגורמים נוספים אשר עשויים להשפיע על אופן פירוש מדד ה-BMI.

  • מדד מסת גוף (BMI) מחושב על ידי נוסחה המשקללת את משקל האדם (ביחידות קילוגרמים) תוך חילוק שלו בגובה האדם (ביחידות מטרים) בריבוע ( ). על פי מדד BMI עודף משקל מוגדר כמדד מסת גוף מעל 25; השמנה מוגדרת כמדד מסת גוף שבין 30 ל-40 ; השמנת יתר חולנית - מסת גוף מעל 35 עם מחלות נילוות או מסת גוף מעל 40. מדד זה נוטה להפריז בהערכת שומן הגוף אצל אנשים שריריים, ולהפחית בהערכת שומן הגוף אצל אנשים אשר איבדו מסת גוף (לדוגמה אצל קשישים).
  • WHR - מדד היחס בין המותניים לירכיים (Waist Hip Ratio).
  • קליפר - ידוע גם בשם "מבחן הצביטה" המדידה נעשית על ידי מספר צביטות של קפלי עור שונים בגוף.
  • שקילה הידרוסטטית - בבדיקה זו הנבדק נכנס לתוך המים שיטה זו מתבססת על עיקרון ארכימדס לפיו בשקילה תת-ימית הגוף מאבד ממשקלו כנפח המים שהוא דוחה.
  • The Bod Pod - מכשיר הפועל על ידי מדידת תחלופת נפח האוויר במכשיר, מבוסס על עיקרון ארכימדס במכשיר זה נעשית הטבעה באוויר ולא במים.
  • משקל עם מד אחוזי שומן וידיות אחיזה - מודד אחוזי שומן על ידי שליחת אותות חשמליים, זרם משתנה מועבר בגוף ובוחן את סוג הריקמה לדוגמה ריקמת שריר מכילה יותר נוזלים ולכן מוליכה טוב יותר חשמל.

ההגדרות המקובלות לרמת השומן לפי בדיקת אחוזי שומן:

אחוזי שומן אצל נשים

גיל תת-משקל תקין משקל עודף השמנת יתר
20-40 פחות מ-21% 21%-33% 33%-39% יותר מ-39%
41-60 פחות מ-23% 23%-35% 35%-40% יותר מ-40%
61-79 פחות מ-24% 24%-36% 36%-42% יותר מ-42%

אחוזי שומן אצל גברים

גיל תת-משקל תקין משקל עודף השמנת יתר
20-40 פחות מ-8% 8%-19% 19%-25% יותר מ-25%
41-60 פחות מ-11% 11%-22% 22%-27% יותר מ-27%
61-79 פחות מ-13% 13%-25% 25%-30% יותר מ-30%

אחוזי שומן אצל ספורטאים

גברים נשים
שומן חיוני 2%-5% 10%-13%
ספורטאים 6%-13% 14%-20%
בכושר טוב 14%-17% 21%-24%
ממוצע 18%-24% 25%-31%

התפתחות ותפוצה

עריכה

ב-2001 נמצא[11] כי בארצות הברית 61% מהמבוגרים ויותר מ-20% מהילדים סובלים מהשמנה. כן נמצא כי מספר הסובלים מהשמנת יתר הוא הגבוה ביותר מאז שהחלו לעקוב אחר התופעה[12]. בישראל ב-2010 היו[13]:

  • 33% בעודף משקל, ו-16% נוספים היו במצב של השמנה או השמנת יתר. שיעור זה דומה לממוצע במדינות ה-OECD, גדול פי ארבעה מבקוריאה ויפן, וקטן במחצית מארצות הברית.
  • 54% מהאוכלוסייה רצו להפחית ממשקלם, ו-34% רצו לשמור על המשקל הנוכחי שלהם
  • 21% מהאוכלוסייה היו בדיאטה

כמו כן, דו"ח של ה-OECD משנת 2019 מצביע על כך שההשמנה מקצרת את חיי הישראלים בשלוש שנים וארבעה חודשים, וטיפול במחלות הקשורות בכך כרוך בהוצאה של 39 מיליארד שקלים בשנה[14].

לפי ארגון הבריאות העולמי, 59% מהמבוגרים באירופה וכמעט אחד מכל שלושה ילדים (29% מהבנים ו-27% מהבנות) סבלו מעודף משקל או חיים עם השמנת יתר. מלבד אמריקה, שכיחות ההשמנה בקרב מבוגרים באזור אירופה הייתה גבוהה יותר מאשר בכל אזור אחר שארגון הבריאות העולמי עקב אחריו[15].

התפתחות התופעה בתרבות המערבית

עריכה

באירופה בתקופת ימי הביניים ועד המאה ה-19, אישה שמנה נחשבה כבריאה ופורייה, וגבר שמן נחשב לבעל נכסים וחשיבות. ייתכן כי תפיסות אלו נבעו מהתפשטותן של מחלות רבות שרזון היה סימפטום בולט שלהן, כמו גם תת-תזונה בקרב המעמדות הנמוכים. בתקופה המודרנית תפיסה זו אינה נכונה עוד, והשמנה (כמו גם השמנת יתר) נפוצות בקרב כלל מעמדות החברה. הודות להתפתחות חקלאית וכלכלית, מרבית המזונות כעת נגישים לכלל הציבור. מזונות עתירי שומן, סוכר ומלח, שבעבר היו יקרים ביותר, הפכו לזולים ביותר בסל מוצרי המזון. בעקבות כך, לראשונה בהיסטוריה אין השמנה מקושרת כלל לשפע. במחקרים מסוימים אף נצפה קשר בין עוני לבין השמנת-יתר מסוכנת[16].

לגורמים אלה מצטרפים גם מחקרים רפואיים המראים קשר בין השמנת יתר לאוטם שריר הלב (התקף לב) ומחלות נוספות.

דימוי הרזון כיפה מתחזק בחברה המערבית בשל קיומם ותפוצתם של אמצעים טכנולוגיים אשר מאפשרים הפצת תוכן תרבותי ומסחרי בצורה ויזואלית כמו צילום, קולנוע, טלוויזיה, שלטי חוצות, כתבי עת ואתרי אינטרנט. אלו מגדילים את החשיפה לדמויות פופולריות המהוות מודל לחיקוי. עם הדמויות הללו נמנים ספורטאים, אשר נחשבו לאנשים מצליחים ומודלים לחיקוי גם בימי קדם, ודמויות נוספות אשר זכו לפרסום באומנויות הבמה, כמו כוכבי קולנוע וטלוויזיה וזמרים, וכן דוגמנים או מפורסמים אחרים המשתתפים בפרסומות. בדרך כלל מקושרים דימויים חיובים של הצלחה, יופי, עושר וכישרון לרזון, בעוד דימויים שליליים של כישלון, חוסר שליטה עצמית, עוני וחמדנות מקושרים להשמנה. לעיתים נוצרים דימויים אלה באמצעי משלים כמו ביגוד ותאורה, ולעיתים אף בעריכה מאוחרת של ממש (מכונה ריטוש). בנוסף, תקציבים ממשלתיים ומסחריים מופנים למימון מסעות להגברת מודעות הציבור לנזקים הבריאותיים שבהשמנה, אשר חלקם מונעים מאינטרס ציבורי לשמירה על הבריאות, ואחרים מונעים מאינטרס כלכלי לקידום שירותי רפואה, כושר וטיפוח ומוצרי קוסמטיקה, תרופות, מזון דיאטטי ותוספי מזון.

השמנה בישראל

עריכה

השמנה הוכרזה כמחלה באופן רשמי על ידי ההסתדרות הרפואית ו'החברה הישראלית לחקר וטיפול בהשמנה' בשנת 2018. עוד פורסם כי 25% מהאוכלוסייה במדינה סובלת ממנה ומדי שנה 4,000 איש אף מתים בעקבות סיבוכיה השונים[17]. על פי ממצאי סקר הבריאות הלאומי של המרכז לבקרת מחלות במשרד הבריאות אשר נערך בין השנים 2018–2020, 56% מן הישראלים הם בעלי עודף משקל והשמנה[18][19].

על פי נתוני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה שהתפרסמו באוגוסט 2024, 43% מהישראלים בני 20 ומעלה נמצאים במשקל תקין, 33% נמצאים במצב של עודף משקל, 12% נמצאים במצב של השמנה, 3.8% במצב של השמנת יתר ו-3% נמצאים במצב של תת-משקל[20].

השמנת ילדים ונוער בישראל

עריכה
  ערך מורחב – השמנת יתר בקרב ילדים

על פי נייר עמדה של האיגוד הרפואי האמריקאי, שתכניו אומצו בישראל, ילד בעל עודף משקל מוגדר ככזה שערך ה-BMI שלו נמצא מעל האחוזון ה-85 לגיל ולמין. ילד שמן הוא זה שערך BMI שלו הוא מעל האחוזון ה-95.

בסקר מצב בריאות ותזונה לאומי (מב"ת) של משרד הבריאות בשיתוף משרד החינוך, נמצא כי נכון לשנת 2004, שכיחות עודף המשקל וההשמנה אצל בני נוער בישראל, בחינוך הממלכתי, הן היהודי והן הערבי, היא כ-17% אצל בנות וכ-20% אצל בנים[21]. התגלה כי הן באוכלוסייה היהודית והן בערבית הנטייה לתוצאות גבוהות יותר קיימת ברמה סוציו-אקונומית נמוכה יותר; כלומר, ככל שהילדים ברמה הסוציו-אקונומית הנמוכה יותר, הם נוטים להיות שמנים יותר.

על פי נתוני התוכנית הלאומית למדדי איכות לרפואת הקהילה בישראל, עמד שיעור הילדים בגיל 7 אשר בשנת 2017 סבלו מהשמנת יתר על 7.1%. שיעור הילדים בשנה זו שסבלו מעודף משקל עמד על 11.9%[22].

מבין המתגייסים לשירות צבאי בשנת 2000 היו 16.5% מהבנים ו-15% מהבנות עם עודף משקל או השמנת יתר[23].

חלק ניכר מהילדים בעלי עודף משקל לא מאובחנים כי מראה עיניים לא מספיק על מנת לזהות עודף זה, ולכן ילדים אלו לא מטופלים.

בנייר העמדה יש גם המלצות למניעת השמנה אצל ילדים ונוער: אכילת ארוחת בוקר, צמצום אכילת מזון מהיר, הימנעות משתיית משקאות ממותקים בסוכר, צריכת ירקות ופירות, הגבלת שעות הצפייה בטלוויזיה ושעות פעילות מול מחשב, והמלצה חמה לביצוע פעילות גופנית.

בקרב ילדים ונערים בעלי עודף משקל והשמנה עלול להתקיים "מעגל קסמים" של דחייה חברתית ואכילה כפיצוי רגשי. ילדים שמנים נתקלים לא פעם בלעג, בוז ודחייה חברתית. דחייה כזו היא בעיקר מצד ילדים בני גילם, שכן ילדים קטנים ונערים אינם בהכרח אמפתיים לאחרים, ואף משתמשים לעיתים קרובות בלעג בבוז ובביקורת על אחרים כדי לנסות לשפר או לשמור על מעמדם החברתי שלהם. תחושת הדחייה יכולה לנבוע גם מחשיפה חוזרת לפרסומות ולתוכניות טלוויזיה המציגות אנשים רזים ויפים כאידיאל חברתי וכמושא הערצה - יש מעט שחקנים שמנים ואלו לא בהכרח מוצגים באור חיובי. השמן נתפס לעיתים קרובות כעצלן, חסר שליטה עצמית, מוזנח, טיפש וכו'. היבט זה מוחרף עקב היבט נוסף של תרבות הצריכה ותרבות הבידור והוא הדגשה של המראה החיצוני כגורם החשוב ביותר והזנחה של תכונות אופי כמו חוכמה, התחשבות, טוב לב ועוד. המסר הוא ששומן פירושו בושה, כך שגם הילד עצמו עלול להתבייש בגופו. הלעג הבושה והבידוד החברתי יוצרים מצוקות נפשיות ואחד הגורמים העיקריים שמאפשר נחמה והתמודדות עם המצוקה היא אכילה, בעיקר של מזון מתוק. התמודדות עם מצב זה יכולה להיות תמיכה ואהבה מצד המשפחה כלפי הילד השמן, ומודעות של הקהילה לבעיה של לעג ונידוי והתמודדות איתה על ידי הורים, מחנכים ונוער - הן ברמה של תמיכה נפשית וחברתית והן בהחלשת תופעות של לעג ונידוי.

על פי פרידמן-עינת וצפרירי[24], הגורמים העיקריים להשמנת יתר בקרב ילדים הם:

  1. העדר פעילות גופנית - בעשורים האחרונים ילדים ממעטים לעסוק בפעילות גופנית בשעות הפנאי שלהם, כגון משחק כדורגל עם חברים או רכיבה על אופניים, ומעדיפים צפייה בטלוויזיה או משחקי מחשב.
  2. אכילת יתר - צריכת הקלוריות הממוצעת של ילד בגיל ההתבגרות היא כ-1800–2000 קלוריות ליום, ומעבר לכך כל צריכה נוספת של קלוריות מוגדרת כאכילת יתר. קיימים סוגים רבים של מזון לא בריא כמו ממתקים ומאכלים מרשתות המזון המהיר, שאהודים על ילדים, ובדרך כלל אלו הקלוריות המיותרות.
  3. תורשה - קיימת נטייה גנטית להשמנת יתר של ילדים להורים עם בעיה דומה.
  4. השפעת ההורים - אורח החיים בבית והדוגמה האישית של ההורים בנושאי תזונה ופעילות גופנית, משפיעים על ילדיהם (בישול לא בריא של ההורים, ארונות ממתקים, תגמול על התנהגות טובה באמצעות חטיפים, אי מתן דגש לפעילות גופנית ועוד).
  5. הגורם הסביבתי-פסיכולוגי - ילדים נוטים להיות מושפעים מסביבתם. כך, למשל, ילדים שחבריהם נוהגים לקנות גלידה בקיוסק הסמוך לבית הספר בסיום יום הלימודים, ייטו לקנות גם הם כדי לא להיות שונים, גם אם הם מודעים לנטייתם להשמנת יתר.
  6. תאגידי מזון מהיר - החשיפה לפרסומות של תאגידי מזון מהיר מפורסמים תורמת לבעיה.

תופעת ההשמנה בעולם הערבי ובמדינות אפריקה

עריכה

במדינות אפריקה כמו מאוריטניה, ניגריה ומדינות צפון אפריקה קיימת תופעה בת עשרות אם לא מאות שנים של פיטום נשים בכפייה וישנה מגמה לעודד נערות צעירות לעלות במשקל כאשר בניגריה כלות נשלחות לחוות פיטום והשמנה, תקופה מסוימת לפני נישואיהן[25]. התופעה קיימת גם במדינות רבות בעולם הערבי זאת משום שבמדינות אלה ההשמנה נתפסת כסמל לכוח, פוריות ובריאות. מדובר בהשמנה בקרב נשים בלבד, כאשר הגברים נדרשים לשמור על משקל תקין. במידה רבה עידוד השמנה מסוג זה היא חלק מאפליית נשים הקיימת במדינות המוזכרות לעיל.

סיבות להשמנה

עריכה

בעיית ההשמנה יכולה להיגרם על ידי:

תאוריית ההורמונים כגורם להשמנה

עריכה

תאוריה זאת טוענת כי השמנה אינה נובעת מכך שאנו אוכלים יותר ומתעמלים פחות[29]. התאוריה טוענת שתיאורית הפרת מאזן האנרגיה כגורם להשמנה אינה נכונה ושלסוג המזון אותו אנו אוכלים ישנה השפעה מכרעת על המשקל שלנו[30]. התאוריה טוענת שמשקל הגוף הוא גודל מווסת הורמונלית, וכי תהליך ההשמנה נובע מפגיעה במנגנון הוויסות[31]. הורמון מרכזי שמווסת את יצור ואגירת השומן בגוף הוא אינסולין. לאחר אכילת ארוחה עתירת פחמימות, רמת הגלוקוז בדם עולה. כתוצאה מכך הלבלב מפריש אינסולין, שתפקידו לשמור שרמת הגלוקוז בדם לא תעלה לדרגה מסוכנת. האינסולין מורה לתאים לקלוט לתוכם יותר גלוקוז ולנצל אותו כדלק. הוא גם מורה לתאי השומן לאגור שומן, לרבות השומן שנאכל באותה ארוחה, לשימוש במועד מאוחר יותר. כל עוד רמת האינסולין נשארת גבוהה, תאי השומן מחזיקים בשומן והתאים האחרים נותנים עדיפות לשרֵפת גלוקוז (ולא שומן) לקבלת אנרגיה. ולכן, כשרמת האינסולין בדם גבוהה, מעלים במשקל. כאשר רמת האינסולין בדם נמוכה, יורדים במשקל[32].

שינוי התזונה בעולם בשנות השבעים ומעבר לתזונה דלת שומנים ועתירת פחמימות הוביל למגפת השמנה. התאוריה מספקת תחזית מפתיעה, כי מעבר לתזונה עתירת שומנים ודלה בפחמימות, תוביל להורדה במשקל ללא תלות בכמות השומן הנצרכת[32].

מניעת השמנה והטיפול בה

עריכה

היות שקיימת שונות של דרגות השמנה, והיות ובמקרים רבים, לדרגות ההשמנה השונות בעצמן ייתכנו מספר גורמים או מערכי-גורמים המחוללים אותן, הרי שהטיפול בהשמנה בדרך כלל יהיה כזה המותאם לאדם ספציפי בהתאם לאופי הפרטיקולארי של מבנה ותפקוד גופו, ויתמקד באותן הבעיות השונות שלפי שעה נראה שהן העומדות בבסיס ההשמנה שלו. משנתגלתה דרגת ההשמנה של הפרט (מה שנעשה ידי חישוב BMI פשוט ולעיתים גם הערכות נוספות[33]), רופא העוסק בהשמנה, בדרך כלל אנדוקרינולוג, יפנה את מטופלו לבדיקות דם לאבחון חריגות הורמונאליות וביו-כימיות ספציפיות הקשורות להשמנה כגון אבחון רמת גלוקוז, אינסולין, כולסטרול, הורמוני מין, גלובולין קושר הורמוני מין ושאר חלבונים שונים, קורטיזול, טריגליצרידים, ובמקרים נדירים אף גרלין (הורמון הרעב), ולפטין (המכונה "הורמון השובע"), HCG, ועוד. הבדיקות שמקבל הפרט הן אלו שמדע הרפואה מציע בתקופתו, דהיינו, אפשר שייתכנו חריגות ביו-כימיות בגופו הגורמות להשמנה שטרם פותחה בדיקה פיזיולוגית לאמדם, או שאף ברמה התאורטית הם טרם נתגלו, ולכן ייתכן שאדם ישמע מן הרופא המטפל שמצבו תקין בעוד שבפועל אכן מתקיימת בגופו אבנורמליות ביוכימית גורמת-השמנה שבתקופה זו אין כל דרך ידועה לאתרה ולטפל בה.

במקרה של דיאטות קיצוניות הגוף נכנס למשטר חירום ומוריד את קצב חילוף החומרים שלו, דבר המוביל לכך שלאחר הדיאטה, פחות קלוריות ינוצלו למען תפוקת אנרגיה ויותר יאגרו בצורת שומן. בדרך כלל דיאטה קיצונית מסתיימת בחזרה להרגלי האכילה הקודם וחזרה מהירה למשקל הקודם ובעקבותיה ניסיון חוזר לירידה במשקל באמצעות דיאטה קיצונית וחוזר חלילה, תופעה המכונה אפקט היו-יו. דיאטנים ככלל ממליצים על הורדה מתונה באכילה ופיזורה על מספר רב של ארוחות, עם שילוב של פעילות גופנית אירובית הדרגתית והעלאת מסת השריר.

טיפולים בסיסיים בהשמנה

עריכה

עם הצטברות הידע על הגורמים הנוירואנדוקריניים, הגסטרואנטרולוגיים, התזונתיים, והסביבתיים (כגון עודפי הורמונים בחלק ממוצרי המזון המתועש והלא מתועש-כאחת, וכן במי השתייה), ההשמנה, לפחות זו החריפה, כבר אינה נתפסת כבעיה הנתונה בלבד לוויסות מצד הסובל ממנה. עם הזמן התגבשה התפיסה לפיה גורמים בלתי-תלויים, גנטיים ואפי-גנטיים כאחד, מהווים תשתית פיזיולוגית וגורם עיקרי למקרים לא מעטים של השמנה, באופן כזה כך שלנפש הפרט יש שליטה מועטה יחסית, עליהם, ועל נטיית גופו לאגור שומן.

קיימים טיפולים כלליים כגון דיאטה, המומלצים כ"עזרה ראשונה" אך לא בלבד, הניתנים לכלל אוכלוסיית עודפי-המשקל[34] ומלבדם גם טיפולים ספציפיים יותר, עליהם יורחב לאחר מכן.

תפריט מאוזן ותוכנית התעמלות

עריכה

ברוב מצבי ההשמנה (מלבד אלו החריפים במיוחד), ההמלצה הראשונית (הניתנת לרוב על ידי רופא מתאים כגון אנדוקרינולוג, או, על ידי תזונאי קליני אשר ככלל אינו רופא) תהיה בניית תפריט תזונה על ידי התזונאי, אשר יותאם לפרט בהתחשב בגורמים שונים כגון אנינות טעמו, או מטרת הדיאטה שלו (כגון חיטוב, או חיטוב הכולל עלייה משמעותית במסת השריר), ותפריט זה ממילא יתרום להפחתה במשקל במידת-מה ויתנגש בתהליך ההחרפה של השמנה קיימת. כמו כן סביר שהקלינאי ימליץ גם על תוכנית אימונים ראויה, אשר תבטיח "תקיפה" של השומן גם מחזית ספורטיבית. הדגש באימון, כגון התעמלות אירובית או אן-אירובית, תלוי במטרת הפרט.

מנגנונים המתחזקים השמנה קיימת ושליטה עליהם

עריכה

ישנם הורמונים כמו אדיפונקטין המופרש מתאי שומן (הפרשתו נמצאת ביחס הפוך לתאי השומן כך שככל שיש יותר תאים אוגרי שומן, כך כמותו בנוזל הדם נמוכה יותר), הורמון זה תורם לוויסות התיעול האנרגטי של שומן במיטוכונדריה[35] וככל שהאדם שמן יותר כך הוא מופרש פחות, ולפיכך גם, בעל סיכוי גדול יותר להישאר שמן. מתוקף המבנה הכימי של הורמון זה, נתינתו בכמוסה או הזרקתו לדם אינה אפשרית או אינה אפקטיבית (אנזימים שונים יפרקו החומר מיד עם נתינתו או שמחסנים שונים יארבו לו בפיזורו ונדידתו לקולטניו), ולכן הדרך היחידה להגביר הורמון זה, או הורמונים דומים אחרים, היא נכון להיום, ירידה באחוזי שומן, בלבד.

טיפול בעכבה התנהגותית

עריכה

מניעים פסיכולוגיים שונים כמו בדידות, עצבות ודיכאון, עלולים לגרום בעקיפין להשמנה, להחריף השמנה קיימת, או לתרום להישארות במידה קיימת של מסת שומן בגלל דיכוי מנגנונים נוירו-פסיכולוגיים בכלל והחוויה הנפשית בפרט, בהקשר של מוטיבציה, שמחה, תפקוד מיני וזוגיות, וספורט. טיפול פסיכולוגי ספציפי באלו, עלול לסייע להשמנה, כל עוד הם כשלעצמם אכן מחולל עיקרי שלה.

הטיפול בעודף משקל קל

עריכה

עודף משקל קל, המכונה לעיתים "נטייה להשמנה", הוא מצב בו ה-BMI של אדם נע בין 25.0 ל-29.9. בעיה זו בהמון מקרים אינה נחשבת כפתולוגית ועם זאת גורמת אי נוחות, לעיתים רבה, שכן לרוב היא כרוכה בהישארות עקשנית במשקל מסוים שעצם היותו גבולי ועיקש גורם תסכול רב, קל וחומר פוגם בשיקוף הסטרוקטורה הגופנית. כך או אחרת הטיפול בבעיה זו מסתכם, בהמון מקרים בהקפדה על תפריט תזונאי קליני המותאם לגופו של הסובל ממנה ושהוא מאוזן בהקשר חמשת אבות המזון. לעיתים יכלול התפריט גם תוספי תזונה שונים.

בין הגורמים הנפוצים לבעיה זו ניתן למנות:

  • תזונה לקויה; תזונה לא מאוזנת בהקשר אבות המזון הכוללת מזונות עתירי פחמימות ריקות ושומן מסוג בעייתי, הן גורם נפוץ במיוחד לעודף משקל קל.
  • בעיה או שילוב בעיות המונעות מאדם לבצע כושר גופני אירובי שבדרך כלל אמור להביא לירידה במשקל, כגון בעיה מסוימת בדרכי הנשימה ברמת האף המונעת מאדם לבצע הליכה מהירה דיה, או לרוץ ליותר ממספר דקות בודדות (דבר הדרוש לחמצון יעיל של שומן בתאי האורגניזם). בעיות כגון אלו הן היפרטרופיה של הקונכות[36], מחיצה עקומה באף[37], גירוי כרוני של האף כגון סוגי ריניטיס[38], וכן פתולוגיות הקשורות בדרכי הנשימה והריאות בכלל כגון אסתמה, בפרט אסתמת מאמץ. בעיות כגון אלו מאובחנות בבדיקות פשוטות יחסית אצל רופא אף אוזן גרון או רופא ריאות (פנוימונולוג) והן לרוב מוכרות לפרט עוד מההיסטוריה שלו, אם כי אינו בהכרח הכיר בהן כגורם לבעייתו בעברו. בעיות מסוג זה של קליטה מועטה של חמצן מסיבה אנטומית (כגון חללי-אף צרים מדי) או פיזיולוגית (כגון הצרת הסימפונות במאמץ), בעצמן מהוות טריגר לבעיה פיזיולוגית משנית אחרת הבאה בעקבותם, או ליתר דיוק, בעקבות מיעוט-החמצן היחסי שנגרם מהן. בעיה זו נקראת אסידוזיס לקטי[39] ובין תסמיניה התנשפות יתרה, עייפות, וכן תחושת אי נוחות בשרירים עקב ריבוי של חומצה לקטית בהם[40] כך קורה שלעיתים בעיה אחת מחוללת בעיה אחרת המחריפה אותה עצמה (כמו שהוצג לגבי היפוונטליציה ויתר חומצה לקטית), ושתי הבעיות יחדיו מצטברות יחד ליצירת עיכבה חריפה יותר לאימון אירובי וחמצון בטא של שומן בעקבותו, שהיא כשלעצמה, או התמזגותה עם גורמי-השמנה אחרים, בעייתית לכל הדעות[41].
  • על-אף ששיטה זו אהודה פחות על הרופאים ונחשבת למוצא אחרון באיבוד שומן בקרב בעלי השמנה קלה (ולעיתים גם בבעלי השמנה קשה יותר), שאיבת שומן (הנקראת גם ליפוסקציה), מסייעת לעיתים למבקשים להסיר שומן מאזור ספציפי בגוף כאשר לרוב מדובר על רקמת שומן שאנשים אלה, מסיבות שונות, מתקשים להסיר באמצעים של תזונה ופעילות גופנית. דוגמה ליישום כזה הוא טיפול בפסאודוגינקומסטיה (הנקראת גם ליפוסמטיה) שהיא בעיה ממנה סובלים לא מעט גברים, או בשומן באזור המותניים. תופעת לוואי לשאיבת שומן היא השארת עור עודף.

סיבות סביבתיות וחברתיות וההתמודדות עמן

עריכה

אדם המתגורר בסביבה המרוחקת יחסית מגנים ציבוריים, מסלולי הליכה, מכוני כושר, או אף חברה אנושית תומכת המשמשת קבוצת שווים (במישורין או בעקיפין) בהקשר זה, או אדם המתגורר בסביבה שעשיית ספורט אירובי בה אינה דבר נכסף במיוחד מסיבות אישיות, סוציולוגיות-תרבותיות, או סביבתיות, קל וחומר אדם העובד בעבודה משמינה כגון מסעדה המגישה מזון בלתי-מזין, עלול להינזן באופן לקוי וממושך, או להמעיט (במישרין או בעקיפין וללא הכרה משמעותית בכך), בפעילות גופנית (בהנחה שהוא מסוגל לעשותה ללא מפרע), וכך קורה שסביבת מגוריו משחקת תחנה נוספת במעגל ההשמנה או שימור המשקל הבעייתי שלו.

עודף משקל רב ואילך, והטיפול בדרגות אלה

עריכה
פרק זה לוקה בחסר. אנא תרמו לוויקיפדיה והשלימו אותו. ייתכן שתמצאו פירוט בדף השיחה.

בלוקים בהשמנה מסוגים אלה תיתכן שכיחות גבוהה יותר של ליקויים אנדוקריניים ומטבוליים. במקרים הקלים יחסית של הדרגות החריפות, טיפול תרופתי בכלל והורמונאלי בפרט עלול לסייע למטופלים. במקרי קיצון נשקל ניתוח בריאטרי (ניתוח לקיצור קיבה באחת מן השיטות המוצעות במדע). מוסד המכונים הלאומיים לבריאות בארצות הברית ממליץ לבצע ניתוח בריאטרי באנשים אשר ה־BMI שלהם הוא מעל 40, או, כאלו שבהם הוא 35 אך הם גם סובלים מפתולוגיה מסכנת חיים קשורה אחרת, כגון סוכרת[42].

ייתכן מצב שבו גורמי השמנה הקשורים בהשמנה קלה יחסית כגון תזונה לא מאוזנת מספיק, בעיות בדרכי הנשימה ותפקודי הריאות, ועוד, יתרמו ברמת ההשפעה המכפילה או המצטברת, לפתולוגיות המחוללות את ההשמנה החריפה, כגון מצב בו אכילה מוגזמת של פחמימות וניצול מועט של סוכר ברמה המטבולית "יפעלו יחד" בצורה חריפה יחסית, באגירת שומן בתאים אוגרי שומן בגוף.

השלמה פסיכולוגית לטיפול בסוגי ההשמנה

עריכה

הסובלים מהשמנה, קלה וחמורה כאחד, נעזרים לעיתים בפסיכולוגים (לרוב מדובר בפסיכולוגים רפואיים, אך גם כלליים ואחרים) המלווים אותם בתהליך בתמיכה נפשית, ובמתן ייעוץ פסיכולוגי להקלת ההתמודדות עם הנדרש מהם בעת תהליך ההרזייה, ובפרט ביישום טכניקות קוגניטיביות שמטרתן להקטין ככל הניתן את הסבירות לרשלנות בתהליך ההרזייה בכלל והטיפול הרפואי בבעייתם מחוללת ההשמנה (אם ישנו כזה) בפרט. מהות הטיפול היא איתור של דפוסי חשיבה מעוותים. התהליך נעשה כך: לאחר איתור דפוסי החשיבה המעוותים, בוחנים עד כמה השפעתם מכרעת בחיי היום יום על התנהגותם ומפתחים דפוסי חשיבה והתנהגות יעילים יותר. לפי טיפול זה ניתן להבין כי אנו מגיל קטן יוצרים תובנות שגויות ביחס לאוכל ולסגולותיו. בעזרת טיפול קוגניטיבי התנהגותי ניתן לזהות את הדפוס האוטומטי, להשתלט עליו ולסגל דפוסי התנהגות חדשים ויעילים יותר.

חשיבות הטיפול בהשמנה

עריכה

ההשמנה ידועה כתופעה שבכוחה לחולל מצוקה נפשית, הצקות, אפליה, וכן לפגוע בתפקודו האינטימי של הפרט, ובכך, לפחות בחלק מהמקרים אם לא ברבים מהם, לגרוע שמחת חיים והזדמנויות מסוימות ממנו, באופן אשר יכול לפגוע בו ואף לסכנו מבחינה גופנית, ונפשית. לפיכך, טיפול בהשמנה, אף שלעיתים יכול לדרוש מן הפרט משאבים רבים בשל החקירה המתישה לעיתים הכרוכה בגילוי הגורמים הספציפיים להשמנה בכל פרט, ובפרט כאשר זו כרוכה במכשולים ביורוקרטיים ואף כלכליים לא מעטים, הרי שהוא בעל חשיבות בריאותית. הבנת חשיבות הטיפול בהשמנה תורמת להצלחה בתהליך.

בשנת 2018 התפרסם מחקר בכתב עת הרפואי לאנסט, לפיו מחלות מטבוליות מסכנות חיים - סוכרת, יתר לחץ דם, סרטן ושבץ יופיעו אצל מי שסובלים מהשמנת יתר, מוקדם ב-7–8 שנים מאשר אצל בעלי משקל תקין[43].

ראו גם

עריכה

לקריאה נוספת

עריכה
  • Esther Rothblum & Sondra Solovay (eds.). The Fat Studies Reader. NYU Press, 2009

קישורים חיצוניים

עריכה
מיזמי קרן ויקימדיה
  ציטוטים בוויקיציטוט: השמנה
  תמונות ומדיה בוויקישיתוף: השמנה

הערות שוליים

עריכה
  1. ^ 1 2 3 4 Obesity and overweight, באתר ארגון הבריאות העולמי(באנגלית)
  2. ^ 1 2 3 4 שמנים ובריאים, באתר דוקטורס אונלי
  3. ^ יהודה אדלר, ‏לחסוך לקרדיולוגים עבודה, פרופ' יהודה אדלר, באתר גלובס, 3 באוגוסט 2017
  4. ^ עודף משקל והשמנה, באתר משרד הבריאות
  5. ^ Body Fatness and Cancer — Viewpoint of the IARC Working Group(באנגלית)
  6. ^ Body weight and longevity. A reassessment J. E. Manson; M. J. Stampfer; C. H. Hennekens; W. C. Willett JAMA. 1987;257:353-358
  7. ^ JoAnn E. Manson, MD; Meir J. Stampfer, MD; Charles H. Hennekens, MD; Walter C. Willett, MD, Body Weight and Longevity, כתב העת JAMA כרך 257 גיליון 3, 16 בינואר 1987
  8. ^ 1 2 3 JENNIFER COUZIN-FRANKEL, A LIGHTER BURDEN, science, ‏29 JUL 2021
  9. ^ Jee, S. H.; Sull, J. W.; Park, J.; Lee, S. Y.; Ohrr, H.; Guallar, E.; Samet, J. M. (24 באוגוסט 2006). "Body-mass index and mortality in Korean men and women". N Engl J Med. 355 (8): 779–87. doi:10.1056/NEJMoa054017. ISSN 0028-4793. PMID 16926276. {{cite journal}}: (עזרה)
  10. ^ Flicker, L.; McCaul, K. A.; Hankey, G. J.; Jamrozik, K.; Brown, W. J.; Byles, J. E.; et al. (בפברואר 2010). "Body mass index and survival in men and women aged 70 to 75". J Am Geriatr Soc. 58 (2): 234–41. doi:10.1111/j.1532-5415.2009.02677.x. PMID 20370857. {{cite journal}}: (עזרה)
  11. ^ Vital Signs 2001: The Trends That Are Shaping Our Future, The Worldwatch Institute, In Cooperation with the United Nations Environment Program, W.W. Norton & Company, New York, London, 192 pp. 2001
  12. ^ דויד ס. לודוויג, Dietary Glycemic Index and Obesity, באתר כתב העת JN
  13. ^ הסקר החברתי 2009–2010 (סטטיסטי-קל), באתר הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה
  14. ^ ענבר טויזר, דוח: בכמה שנים מקצרת ההשמנה את החיים בישראל, באתר ynet, 17 באוקטובר 2019
  15. ^ יוגב ישראלי, דוח ארגון הבריאות העולמי: ההשמנה באירופה - מגפה; 1.2 מיליון מתים בשנה, באתר ynet, 4 במאי 2022
  16. ^ The Paradox of Hunger and Obesity in America, מסמך של הארגונים FRAC ו-Center on Hunger and Poverty
  17. ^ רונן ניב, בפעם הראשונה בישראל: השמנה הוכרזה כמחלה, באתר כלכליסט, 17 ביוני 2018
  18. ^ סקר בריאות לאומי בישראל INHIS-4 , ממצאים נבחרים 2018–2020, באתר משרד הבריאות, ‏2 באוגוסט 2022
  19. ^ סקר הבריאות הלאומי: 56% מהישראלים עם עודף משקל והשמנה, באתר איגוד רופאי בריאות הציבור בישראל, ‏2 באוגוסט 2022
  20. ^ ירון דרוקמן, כמעט מחצית מהישראלים סובלים מעודף משקל, אחד מכל ארבעה עושה דיאטה, באתר ynet, 7 באוגוסט 2024
  21. ^ סקר מב"ת צעיר
  22. ^ התוכנית הלאומית למדדי איכות לרפואת הקהילה בישראל - דו"ח לשנים 2015-2017. פרסומי התוכנית הלאומית למדדי איכות לרפואת הקהילה בישראל. דצמבר 2018. עמוד 23
  23. ^ Y.Bar Dayan, K.Elishkevits, I.Grotto, L.Goldstein, A.Goldberg, S.Shvarts, A.Levin, N.Ohana, E.Onn, Y.Levi The prevalence of obesity and associated morbidity among 17-year-old Israeli conscripts
  24. ^ מרים פרידמן עינת ודינה צפרירי, "למה אנחנו משמינים: תורשה או סביבה?", 2004, הוצאת מפה
  25. ^ Ann M. Simmons, Where Fat Is a Mark of Beauty
  26. ^ R. M. van Dam, J. C. Seidell, Carbohydrate intake and obesity, European Journal of Clinical Nutrition 61 Suppl 1, December 2007, עמ' S75–99 doi: 10.1038/sj.ejcn.1602939
  27. ^ Gary J. Schwartz, Jin Fu, Giuseppe Astarita, Xiaosong Li, The lipid messenger OEA links dietary fat intake to satiety, Cell metabolism 8, 2008-10, עמ' 281–288 doi: 10.1016/j.cmet.2008.08.005
  28. ^ מחקר חדש קובע: אמהות הסובלות ממשקל עודף יולידו תינוקות שמנים, באתר BEOK, ‏21 בינואר 2020
  29. ^ Robert H. Lustig The Skinny on Obesity https://www.youtube.com/watch?v=Yo3TRbkIrow
  30. ^ Gary Taubes Good Calories, Bad Calories: Fats, Carbs, and the Controversial Science of Diet and Health, הערך בוויקיפדיה באנגלית
  31. ^ גארי טאובס, מדוע אנחנו משמינים, סיינטיפיק אמריקן http://sciam.co.il/archives/7259
  32. ^ 1 2 T D Noakes, A NEW DIETARY PARADIGM? Low-carbohydrate and high-fat intake can manage obesity and associated conditions: Occasional survey Afr Med J 2013;103(11) http://www.samj.org.za/index.php/samj/article/viewFile/7302/5493
  33. ^ תזונאי למשל, ולעיתים אף אולי גם הרופא, יעדיפו ללמדוד גם אחוזי שומן, היקף בטן, והיקף זרוע.
  34. ^ מהשמנה בלבד בדרך-כלל, ולא מסיבה אחרת כגון מידה מוגזמת או פתולוגית של מסת שריר (Overmass).
  35. ^ Díez JJ, Iglesias P (במרץ 2003). "The role of the novel adipocyte-derived hormone adiponectin in human disease". Eur. J. Endocrinol. 148 (3): 293–300. doi:10.1530/eje.0.1480293. PMID 12611609. {{cite journal}}: (עזרה)
  36. ^ Turbinate Hypertrophy.
  37. ^ Deviated Nasal Septum.
  38. ^ Rhinitis; Allergic, Vasomotor.
  39. ^ Luft, FC (1 בפברואר 2001). "Lactic acidosis update for critical care clinicians". Journal of the American Society of Nephrology. American Society of Nephrology. 12 (Suppl. 17): 15–19. PMID 11251027. נבדק ב-2008-05-28. {{cite journal}}: (עזרה)
  40. ^ "Lactic Acidosis: Symptoms". Better Medicine. אורכב מ-המקור ב-2012-02-23. נבדק ב-4 באפריל 2011. {{cite web}}: (עזרה)
  41. ^ בעיות נשימה במאמץ ואף במנוחה עלולות להיות מסכנות חיים, או לפחות לגרום לאי נוחות כבירה ולעיתים גם לפגוע באיכות השינה. כך למשל, אדם הנושם מפיו ולא מאפו בגלל בעיית נשימה כרונית, עלול לנשום מהפה באופן כמעט בלבדי כך שכאשר הוא ישן, כניסת החמצן המוגזמת (והלא פרופורציונלית ביחס לנשימה האפית) תגרום לייבוש פיו ולמחושים לא נעימים כלל ולבעיות היגייניות אוראליות בעת התעוררות, מלבד ההשפעה הנידונה שתהיה לכך בהקשר המטבולי.
  42. ^ Robinson MK (ביולי 2009). "Editorial: Surgical treatment of obesity—weighing the facts". N. Engl. J. Med. 361 (5): 520–1. doi:10.1056/NEJMe0904837. PMID 19641209. {{cite journal}}: (עזרה)
  43. ^   רותם אליזרע, מחיר ההשמנה: 8 שנים של מחלות, באתר "ידיעות אחרונות", 7 באוקטובר 2018

הבהרה: המידע בוויקיפדיה נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי.

אוחזר מתוך "https://he.wiki.x.io/w/index.php?title=השמנה&oldid=40128751"